老年常见病预防：冠心病防治方法

漫谈冠心病的防治

天津医科大学第二医院心脏科　李立丰

我是心脏科的医生，主要是研究冠心病诊治的，在临床实践中遇到了一些问题，包括患者在认识上的一些误区。下面从最基本的入门常识谈起，希望能有助于正确认识冠心病。

谈到心脏，大家不要觉得很复杂。打个比方，心脏就像个泵，血液从外周回到心脏，被送到肺里氧化完以后，再输送到外周去，维持人体的血液循环。但是如果这个泵坏了，血液循环就难以维持，生命就受到威胁，所以心脏叫做绝对生命器官。绝对生命器官就是生命没有它不行，像肝脏、肾脏都是绝对生命器官。直到目前，我国判断死亡还是用心脏停搏不能恢复来作标准，而脑死亡标准还没有广泛应用。心脏这个泵的工作需要动力，动力的来源就是心肌；泵要有阀门，这个阀门叫瓣膜；为了让它有效地工作，在外面又包裹了很硬很硬的心包，起到保护作用。那么血液循环要经过哪些地方呢？收集回血的部分叫心房，把血喷射出去的部分叫心室，血流回来的管道叫静脉，输出去的管道叫动脉。心脏有两个泵，左边泵和右边泵，左边的是主泵，非常结实，肌肉也厚；右边的像皮老虎一样，挂在左边上，是辅助泵。谁来供应心脏营养呢？是冠状动脉。心脏大致由这些部分组成。

常见的心脏病有以下几种：心肌病，这是心肌本身的疾病，是动力部分出了问题。瓣膜病，是阀门有问题，临床最常见的是风湿性心脏瓣膜病，目前这个病少了。心包有问题叫心包疾病，如心包炎、心包积液、心包肿瘤等。血管出了问题是血管病变，如主动脉硬化、主动脉弹性下降、主动脉缩窄等。如果冠状动脉有问题，就叫冠心病，所以冠心病是血管病变，是冠状动脉病变导致了心脏的心肌供血出了问题，而不是心肌本身出了问题。冠状动脉有三个分支血管，很细，最粗的地方也就是最细的筷子头那么粗。这几个血管出了问题，我们一律叫冠状动脉疾病。冠状动脉最常见的病变是粥样硬化，就是常说的动脉硬化，大量的冠心病是这个原因，尤其是中老年人。只要是由冠状动脉受损所导致的，就叫做冠状动脉疾病，但是一般只把由动脉硬化造成的那一类才叫冠心病。

近年来，冠心病的发病率在西方欧美国家逐渐下降，尤其是美国，在20世纪70年代初已经开始持平，随后下降，至今仍在缓慢下降，而我国在逐年增加，改革开放以后明显上升，尤其是在大城市。有人说，这可能跟饮食好了有关系，也有人说还有其他方面的原因。我觉得饮食习惯和生活习惯不能说是好了，而是有些方面不健康。不能因为过去吃不着肉，现在能吃上肉就说生活好了。其实吃得好与不好，从医学角度衡量，要看是否对健康有益，这很重要。还有一个重要原因往往被忽视了，那就是人们的压力大了。无论是哪个年龄段，在改革开放的大环境下压力都大了，所以发病年龄大幅度提前，四五十岁，甚至三十多岁，尤其是男性，突然发生心肌梗死。美国的发病率为什么下降了？是长期调研、宣教和干预的结果，是预防的结果。美国有一个叫弗明翰的医学研究，至今世界上还没有其他人做这样的研究。这个研究很普通，不是什么细胞水平和分子水平，每个大夫都能做，但是我们坚持不下来。弗明翰研究从20世纪40年代开始，把弗明翰这个镇上的居民全部纳入观察对象，大概是2万多人，把与他们的健康相关的资料全部搜集起来。无论是出国了，有病了，迁徙了，一律跟踪到去世，把一生的全部资料都收集起来。只要是力所能及，即使你去了欧洲，也要想办法调那儿的医疗档案。从20世纪70年代他们的下一代又开始进行这个研究，目前仍在进行。弗明翰研究对人类最大的贡献是它首先发现血脂和冠心病的关系，也发现了其他很多危险因素，如高血脂、高血压、糖尿病、吸烟、肥胖等，而且发现只要对危险因素进行长期干预？就能减少急性发病和致命性后果。什么是对危险因素进行长期干预？就是通过宣传教育，指导人们纠正危险因素，并且要坚持不懈。比如说对吸烟的人，要求你少吸点儿行吗？原来吸一盒，现在吸半盒，吸5支行不行？原来吃完饭就吸，现在过一个小时再吸行吗？在细节上指导你，包括对家庭，定期开展健康教育，并且24小时接受电话咨询，是免费咨询，你可以随时问：我明天要去南美洲旅行，目前的血压能去吗？如果去要带点什么药？后来发现这样做效果非常好，所以到20世纪60年代末，美国政府做了一个政策性调整，包括医疗保险政策，就是如果你做了上述工作，保险员在经济上会给予一些优惠来鼓励你。所以美国的发病率下降了。这给我们一个启示，重视群体预防，才能改善全民族的体质，减少病痛。

冠心病虽然是四五十岁以后才发病，但冠状动脉的病变是从儿童时期开始的。国外给死亡的儿童做尸检，发现冠状动脉已经硬化了，有了斑块，这是个不足10岁的儿童。冠心病与遗传有关，往往有家族集聚性，而遗传是不能选择、不能改变的，你生在这个家庭，就接受了这样的基因。还有性别，男性容易患病，女性发病要比男性晚10年，绝经期以后才容易发病，所以在五六十岁以前，10个心肌梗死病人中有7个是男性，以后随着年龄的增长，男、女发病率逐渐持平。但是性别也是无法选择的，因此我们应该从其他方面做工作，在生活习惯、心理状态等能改变的方面做工作。既然冠状动脉改变是从儿童时期开始，只是到了一定程度才被发现，才发病，那么预防工作就要从儿童做起，不要认为小孩正在发育，可以随便吃，一碗一碗肥肉随便吃也没事，还要有节制，要合理。高血脂也是冠心病的危险因素。血脂是如何沉积到血管壁上的？冠状动脉是怎么硬化的？前提是血管壁出了问题，血脂才能慢慢转移，渗透到血管里。那么谁来保护血管壁呢？是血管内皮组织。血管内皮非常紧密，假如能保证它不被破坏，那么不管有多高的血脂，吸多少烟，血管都不会硬化，都不会产生斑块，所以冠心病的启动因素是血管内皮遭到破坏。人体里有类细胞专门负责清除异物，将异物吃掉，然后分解，清除。血脂进入到血管壁里，这类细胞就要将它吃掉清除，但如果血脂太多，吃来吃去自己反而被撑爆了，血脂就会留在血管壁，越积越多。这时身体只有把它们围起来，不断地围，就形成了个有核的东西，这就是斑块，就是粥样硬化。一旦有证据证明冠状动脉已经硬化，有斑块了，那就是冠心病。不少人一发现自己血脂高，就非常害怕，可实际上100个心肌梗死病人只有20个左右血脂是高的，大部分人血脂正常，这是事实。为什么血脂正常也会得冠心病，因为血管内皮坏了，所以这个血脂对你来讲已经是高了，尽管它对别人是正常的，是不致病的。所以，血脂是没有正常值的，只有参考值，要参考个人的危险因素，去定你自己的目标值是多少。比方说你什么危险因素都没有，你年轻，是女性，也不吸烟，也没有家族史，也没有糖尿病，相关的因素都没有，你的胆固醇稍高点儿，不会有问题。但是你每增加一个危险因素，目标值就下降一点儿，随着危险因素的增加，目标值越来越低，心肌梗死以后就更低了。所以，对于上了年纪的老年朋友，不要过分关注参考值，你应该去问专科医生：对于我的身体状况血脂应该控制到多少合适？实现这个目标，是饮食控制、运动，还是用点药？是短期加药，还是减药、停药？药怎么停、怎么减？这都是很有规律的。

冠心病分为五个类型。(www.xing528.com)

第一个类型是隐匿性冠心病，也叫无症状性心肌缺血，这种人有冠状动脉狭窄，但狭窄得不厉害，平时没有症状，只是在做特殊检查的时候才发现病变，所以叫隐匿性冠心病。隐匿性冠心病症状最轻，但并不表示预后轻，它可以随时变成其他类型，可以在相对不太长的时间内迅速变成其他类型，变成心绞痛，直至猝死。所以仍然需要重视，绝不能忽视它。

第二个类型是心绞痛。这类病人的血管狭窄可能更重一点，或者是同时有心脏其他方面的问题、身体其他方面的疾病，或者是活动量大了，生气了，然后它就发作了。心绞痛是一阵一阵的，一般只有几分钟，最长不超过15分钟，超过15分钟的是恶劣的心绞痛，很容易心肌梗死。心绞痛时会在血管狭窄地方形成血栓。身体有这样一种能力，任何地方出现血栓，它能够自己去溶掉，不是靠药物，靠的是纤溶系统。人体内有凝血系统和纤溶系统，两者是相对平衡的。我们通常说的心绞痛有稳定的，也有不稳定的，关键看斑块是否稳定。斑块因某种原因可以破裂，比如突然生气，突然用力，血流加快，心跳加快，血管的剪切力增大，这时候斑块就容易溃破。一旦里边破个小口，凝血系统就会马上动员起来，到这儿来堵上，就形成了血栓。血栓形成后，身体马上去溶解它，如果能够把它溶掉，那只是一次不稳定心绞痛。如果凝血速度太快，无法溶解血栓，血栓就会不断生长，迅速地把血管堵住，完全而持久地阻断了血流，心肌没有血液供应，就造成心肌梗死。

心肌梗死是冠心病的第三个类型。心肌梗死的死亡率、致残率都非常高，在医院监护室住的心肌梗死患者，在发病30天以内的病死率大约是10%左右，活着的人即使是进行规律的治疗，每年大概还要有5%～7%死掉。最可怕的是到医院来的只是少数人，多数在院外就死亡了。我国院外现场救治率太低，这需要提高全民素质。如何减少心肌梗死后的死亡率，一个很重要的措施就是认真防治。

经常心绞痛，甚至发生心肌梗死，使心肌长期处于缺血状态，缺乏营养，可以使心肌逐渐萎缩，而纤维组织增生替代，使心肌弥漫性纤维化，就造成了缺血性心肌病，这是冠心病的第四个类型。此时的冠状动脉常常有广泛而严重的粥样硬化，管腔明显狭窄，可能堵塞了百分之八九十，但还没有完全堵塞。经过长时间的慢性缺血过程，其他血管已经形成侧支循环，能够支援缺血部位，心脏有了代偿能力，反而不容易引起心肌梗死。患者可以活到七八十岁，甚至九十岁，就是心脏大点儿，平时有点儿憋气，有点儿心律不齐，感冒时重点儿，容易让人忽略，可是一旦不注意，病情会在某一时间突然加重。

第五个类型是猝死。这种冠心病可能有过症状，也可能根本就没有过症状，发病很突然，一个小时甚至更短的时间就死亡了。心肌梗死的时间不会这么短，血管堵塞在半小时以上心肌才开始坏死，脑出血也不会这么快，突然死亡90%以上都是猝死。猝死是怎么造成的？常常是在广泛的多支冠状动脉硬化的基础上，有急性动脉血栓形成，引起心肌电生理活动紊乱，出现恶性的心律失常，如室颤，甚至是心脏停搏。室颤是什么？是心室颤抖，如果打开胸腔看，心脏在哆嗦，排不出血。这是猝死的主要原因。这种情况很可怕，因为大部分猝死是在医院外发生，来不及治疗，也几乎无法治疗。没等到医院，或者到了医院就已经不行了。对这样的病人预防更加重要，一旦有了冠心病，或者可能有了冠心病，有了危险因素，就要进行预防，包括一、二、三级预防。一级预防指的是有危险因素，但还没被诊断为冠心病，就开始预防。已经确诊为冠心病，去控制危险因素，叫二级预防。如果已经有心肌梗死了，为了让生活质量好一点儿去预防，叫三级预防。

下面谈谈治疗。隐匿性冠心病不需要药物治疗，但必须好好控制危险因素。吸烟的要少吸，睡不好觉的要睡好觉，不爱活动的要出去走走遛遛，爱生气的要控制点。说到爱生气，老年朋友尤其要注意。所有的慢性自然性疾病几乎都与情绪和心理活动有关。另外，糖尿病要控制，高血压也要控制，血压要控制在140/90mmhg以下，争取用最简单的药、最简单的方法控制。要学会自己监测血压，定期测血糖，半年测一次血脂。如果不控制危险因素，一切药物治疗都谈不上。对心绞痛，包括已经得过心肌梗死的，建议到正规医院看病，最好找一个比较合适的大夫，不要经常更换。因为每个大夫的治疗思路不都一样，经常更换可能走弯路，这期间病情就可能加重。所以要到你相信的医院找你相信的大夫，让他帮你做好长期防治工作。心肌梗死急性期的治疗有再灌注治疗，如溶栓治疗，就是要把血栓除掉，让血流通过去。溶栓治疗有时间限制，太晚了不行。还有放支架，但如果被堵塞的血管太细，就放不了支架，放了支架还有支架后的再狭窄问题。所以还是预防第一。对于缺血性心肌病，除了控制危险因素以外，还要注意定期就诊，不要等阵发性加重的时候才去治疗。很多人说我最近控制得挺好，房颤不怎么犯，也不憋气了，天冷了，不用去医院了吧？不要这样，即便病情稳定，2～3个月也要看一次病，看病时一定要做心电图，做心电图的钱不能省。心电图在哪儿做都行，最好拿给专科医生看。有什么不好受，包括在夜里，不要忍着，一定要去看病，第二天一定要去找到原来给您看病的那个专科大夫，重新评价疾病，更改治疗方案，治疗和用药还是要在专科医生的指导下才更稳妥。