胸痛(chest pain)主要是由胸部疾病引起,少数由其他部位病变所致.因痛阈的个体差异,胸痛的程度与原发疾病的病情轻重并不完全一致.
【病因】
1.胸壁疾病 皮下蜂窝织炎、带状疱疹、流行性胸痛(Bornholm病)、胸腹壁浅静脉炎(Mondor病)、非化脓性肋软骨炎(Tietze病)、肋间神经炎、肋骨骨折、急性白血病及多发性骨髓瘤等.
强直性脊柱炎累及胸肋关节、胸锁关节及脊肋关节,可致胸痛;颈椎病可致心前区痛,称“颈源性心绞痛”.
2.心血管疾病 心绞痛、急性冠状动脉综合征、心肌梗死、心肌炎、急性心包炎、二尖瓣或主动脉瓣病变、主动脉瘤、主动脉窦瘤破裂、夹层动脉瘤、梅毒性心血管病、肺血栓性栓塞、肺动脉高压、肥厚型梗阻性心肌病和心血管神经症等.
3.呼吸系统疾病 胸膜炎、胸膜肿瘤、自发性气胸、血胸、血气胸、肺炎、肺癌及急性气管-支气管炎等.
4.纵隔疾病 纵隔炎、纵隔气肿、纵隔肿瘤、反流性食管炎、食管裂孔疝及食管癌等.
5.其他 膈下脓肿、肝脓肿、脾梗死及肝癌等.
【发生机制】 各种刺激因子如缺氧、炎症、肌张力改变、癌浸润、组织坏死以及物理、化学因子均可刺激胸部的感觉神经纤维产生痛觉冲动,并传至大脑皮质的痛觉中枢引起胸痛.
非胸部内脏疾病也引起胸痛,因病变内脏与分布于体表的传入神经进入脊髓同一节段并在后角发生联系,来自内脏的痛觉冲动直接激发脊髓体表感觉神经元,引起相应体表区域的痛感,又称放射痛或牵涉痛.
【临床表现】
1.发病年龄
(1)青壮年胸痛,多见于结核性胸膜炎、自发性气胸、心肌炎、心肌病及风湿性心瓣膜病.
(2)40岁以上胸痛,多见于心绞痛、急性冠状动脉综合征和肺癌.
2.胸痛部位 胸痛的部位特点对疾病的诊断有很大帮助.
(1)胸壁疾病:疼痛部位局限,局部有压痛.
(2)带状疱疹:成簇水疱沿一侧肋间神经分布伴剧痛,疱疹不越过体表中线.
(3)非化脓性肋骨软骨炎:多侵犯第1、2肋软骨,对称或非对称性,呈单个或多个肿胀隆起,局部皮色正常,有压痛,咳嗽、深呼吸或患侧上肢大幅度活动时疼痛加重.
(4)自发性气胸、胸膜炎和肺栓塞:胸痛多位于患侧腋前线与腋中线附近,后两者如累及肺底与膈胸膜中心部,疼痛可放射于同侧肩部.
(5)肺尖部肺癌(肺上沟癌、Pancoast癌):以肩痛、腋下痛为主,向上肢内侧放射.
(6)心绞痛和心肌梗死:疼痛多在心前区与胸骨后或剑突下,常放射至左肩、左臂内侧,达环指与小指,亦可放射于左颈、咽与面颊部.
(7)急性心包炎:胸骨后或心前区疼痛,可放射至颈、左肩、左臂与左肩胛骨,也可达上腹部.
(8)夹层动脉瘤:疼痛位于胸背部,向下放射至下腹、腰部与两侧腹股沟和下肢.(www.xing528.com)
(9)食管及纵隔病变:胸痛多位于胸骨后,进食或吞咽时加重.
(10)肝胆疾病与膈下脓肿:疼痛多位于右下胸部.
3.胸痛性质
(1)带状疱疹:刀割样痛或灼痛,剧烈难忍.
(2)食管炎:烧灼痛或辣痛.
(3)心绞痛:绞窄性痛并伴重压窒息感;心肌梗死疼痛更剧烈并伴恐惧、濒死感.
(4)急性心包炎:锐痛或压榨样痛.
(5)纤维素性胸膜炎:尖锐刺痛、钝痛或撕裂痛;肺癌常为胸部闷痛.
(6)肺栓塞:突然剧烈刺痛或绞痛,常伴呼吸困难和发绀.
(7)夹层动脉瘤:为突然发生胸背部难忍的撕裂样剧痛.
4.持续时间
(1)平滑肌痉挛致血管狭窄缺血引起疼痛:为阵发性,如心绞痛发作时间短暂(1～5min,不超过15min).
(2)炎症、肿瘤、栓塞或梗死所致疼痛:呈持续性,如心肌梗死疼痛持续时间很长(30min以上或数小时),不易缓解.
5.影响疼痛因素 发作诱因、加重与缓解因素.
(1)心绞痛:劳累、体力活动、精神紧张可诱发,休息、含服硝酸甘油或硝酸异山梨酯可缓解.
(2)胸膜炎:深呼吸与咳嗽可加剧胸痛,憋气或停止胸廓运动胸痛可减轻或消失.
(3)反流性食管炎:胸骨后灼痛常在餐后1h出现,仰卧、俯卧或弯腰时加重,服用胃肠动力药如西沙必利和H2受体拮抗药或质子泵抑制药后可减轻或消失.
6.伴随症状 咳嗽、咳痰、发热、咯血、呼吸困难、吞咽困难、血压下降或休克.
【问诊要点】
1.发病年龄、职业及起病缓急,胸痛部位、范围大小及其放射部位.
2.胸痛性质、程度及持续时间,发生疼痛的诱因、加重与缓解方式等.
(张尽晖)
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