小儿汗证分类与治疗方法

第八节　汗　证

汗证是指不正常出汗的一种病证，即小儿在安静状态下，日常环境中，全身或局部出汗过多，甚则大汗淋漓。多发生于5岁以下小儿。小儿汗证有自汗、盗汗之分。睡中出汗，醒时汗止者，称盗汗；不分寤寐，无故汗出者，称自汗。小儿汗证，多属西医学自主神经功能紊乱。本节主要讨论小儿无故自汗、盗汗，至于因温热病引起的出汗，或属重急病阴竭阳脱、亡阳大汗者均不在此例。

一、诊疗思维

（一）病因病机分析

汗是人体五液之一，由阳气蒸化津液而来。如《素问·阴阳别论》所说：“阳加于阴，谓之汗”。心主血，汗为心之液，阳为卫气，阴为营血，阴阳平衡，营卫调和，则津液内敛。反之，若阴阳脏腑气血失调，营卫不和，卫阳不固，腠理开阖失职，则汗液外泄。小儿汗证的发生，多由体虚所致。其主要病因为禀赋不足，调护失宜。

1.表虚不固　小儿肌肤疏薄，若因病邪所侵或病后失调，或先天不足，或发散太过等，致使表气虚弱，卫阳不固，腠理开泄，均可导致津液外泄而时时汗出。

2.营卫失调　在正常情况下，营卫之行不失其常。营行脉中，以滋阴血；卫行脉外，以固阳气。阳气足，腠理密，则不令汗出。小儿营卫薄弱，易受损伤，若四时杂感，或发散太过，或先天不足，后天失养，致使脏腑失调，均可导致营失所藏，卫失外护，营卫不和，腠理开合失常，而汗液外泄。

3.气阴两虚　小儿气血嫩弱，若因大病久病，或病后失调，或先天不足，后天失养，均可导致气血虚弱。气虚则不能敛阴，血虚则心失所养，心液失藏，汗自外泄。另一方面，气虚则阳不足，阳不足则阴必乘之。因此，气阴两虚所致汗出，其病机一为气血虚弱，自失敛养，二为阴阳两虚，阴乘阳凑。

4.脾胃积热　小儿体禀“纯阳”，若调护不当，饮食失调，疾病影响，均可导致脏腑积热，热蒸津液，外泄为汗。最常见的有胃肠积滞，湿滞化热。六阳之脉皆上至于头，三阴之经至颈而还，故阳明积热，头颈多汗出。

由此可见，小儿汗证有虚实之分，虚证有肺卫不固、营卫失调、气阴亏损，实证则多因湿热迫蒸所致。

病因病机示意图

（二）诊断思维

1.辨病思维

（1）诊断要点

①小儿在安静状态下，正常环境中，全身或局部出汗过多，甚则大汗淋漓。

②寐则汗出，醒时汗止者称盗汗；不分寤寐而出汗者称自汗。

③排除维生素D缺乏性佝偻病、结核感染、风湿热、传染病等引起的出汗。

（2）鉴别诊断：自汗、盗汗应着重与脱汗、战汗、黄汗和鉴别。

①脱汗：脱汗表现为大汗淋漓，汗出如珠，常同时出现声低息微，精神疲惫，四肢厥冷，脉微欲绝或散大无力，多在疾病危重时出现，为病势危急的征象，故脱汗又称为绝汗。

②战汗：主要出现于急性热病过程中，表现为突然恶寒战栗，全身汗出，发热，口渴，烦躁不安，为邪正交争的征象。若汗出之后，热退脉静，气息调畅，为正气拒邪，病趋好转。

2.辨证思维　汗证多属虚证。自汗以气虚、阳虚为主；盗汗以阴虚、血虚为主。肺卫不固证多汗以头颈胸背为主；营卫失调证多汗而不温；气阴亏虚证汗出遍身而伴虚热征象；湿热迫蒸证则汗出肤热。

（三）治则思维

汗证以虚为主，补虚是其基本治疗原则。肺卫不固者益气固卫，营卫失调者调和营卫，气阴亏虚者益气养阴，湿热迫蒸者清化湿热。除内服药外，尚可配合脐疗等外治疗法。

（四）辨证论治

1.肺卫不固

【证候】　以自汗为主，或伴盗汗，以头部、肩背部汗出明显，动则尤甚，神疲乏力，面色少华，平时易患感冒。舌淡，苔薄，脉细弱。

【辨证】　本证主要见于平时体质虚弱的小儿。阳主卫外而固密，肺主皮毛，肺卫不固，津液不藏，故汗出。头为诸阳之会，肩背属阳，故汗出以头部、肩背明显。动则气耗，津液随气泄，故汗出更甚。气阳不足，津液亏损，故神疲乏力，面色少华。肺卫失固，腠理不密，外邪乘袭，故常易感冒。舌质淡，脉细弱为气阳不足之象。

【治法】　益气固表。

【主方】　玉屏风散合牡蛎散加减。

【处方举例】　黄芪15g，白术12g，防风5g，牡蛎15g，浮小麦15g，麻黄根10g。（以5岁为例）

2.营卫失调

【证候】　以自汗为主，或伴盗汗，汗出遍身而不温，微寒怕风，不发热，或伴有低热，精神疲倦，胃纳不振，舌质淡红，苔薄白，脉缓。

【辨证】　本证多为表虚者，病后正气未复，营卫失和，卫气不能外固，营阴不能内守，津液无以固敛，故汗出遍身，微寒怕风，或伴低热；肺脾受损，故精神疲倦，胃纳不振。舌淡红、苔薄白、脉缓均为营卫失调之象。

【治法】　调和营卫。

【主方】　黄芪桂枝五物汤加减。

【处方举例】　黄芪15g，桂枝10g，白芍10g，生姜9g，浮小麦15g，煅牡蛎15g，大枣5枚。（以5岁为例）

3.气阴亏虚

【证候】　以盗汗为主，也常伴自汗，形体消瘦，汗出较多，神萎不振，心烦少寐，寐后汗多，或伴低热，口干，手足心灼热，哭声无力，口唇淡红，舌质淡，苔少或见剥苔，脉细弱或细数。

【辨证】　多见于急病、久病、重病之后失于调养，或素体气阴两虚，故形体消瘦；气虚不能敛阴，阴虚易生内热，迫津外泄，故汗出较多；汗为心液，汗出则心血暗耗，血虚则心神不宁，故神萎不振，心烦少寐，寐后汗多，或伴低热；气阴亏损故哭声无力。口唇淡红，舌质淡，脉细弱，均为气阴不足之象；苔少或见剥苔，脉细数，则为阴亏之征。

【治法】　益气养阴。

【主方】　生脉散加减。

【处方举例】　人参10g，麦冬10g，五味子10g，生黄芪15g，瘪桃干10g。（以5岁为例）

4.湿热迫蒸

【证候】　自汗或盗汗，以头部或四肢为多，汗出肤热，汗渍色黄，口臭，口渴不欲饮，小便色黄，色质红，苔黄腻，脉滑数。

【辨证】　脾胃湿热蕴积，热迫津液外泄，故自汗或盗汗；头为诸阳之会，脾主四肢，故头部或四肢汗多；湿热郁蒸，故口臭、口渴不欲饮；小便色黄，舌质红，苔黄腻，脉滑数，均为湿热之象。

【治法】　清热泻脾。

【主方】　泻黄散加减。

【处方举例】　石膏20g，栀子10g，防风10g，藿香10g，麻黄根15g，糯稻根15g，甘草6g。（以5岁为例）

（五）病程观察

1.在肺卫不固证型中，脾胃虚弱，纳呆便溏者加山药15g，炒扁豆10g，砂仁（后下）5g；汗出不止者，每晚在睡前用龙骨、牡蛎粉外扑，以敛汗潜阳。

2.在营卫失调证型中，精神倦怠、胃纳不振、面色少华加党参10g，淮山药15g，健脾益气；口渴、尿黄、虚烦不眠者加酸枣仁10g，石斛10g，柏子仁10g，养心安神；汗出恶风，表证未解者，用桂枝汤祛风解表。

3.在气阴亏虚证型中，精神困顿，食少不眠，不时汗出，面色无华，为气阳偏虚，去麦冬，加白术10g，茯苓15g，益气健脾固表；睡眠汗出，醒则汗止，口干心烦，容易惊醒，口唇淡红，为心脾不足，脾虚血少，心失所养，可用归脾汤合龙骨、牡蛎、浮小麦补养心脾，益气养血，敛汗止汗。

4.在湿热迫蒸证型中，尿少、色黄加滑石10g，车前草10g，清利湿热；汗渍色黄甚者加茵陈10g，佩兰10g，清化湿热。

（六）预后转归

单纯出现的自汗、盗汗，一般预后良好，经过治疗大多可在短期内治愈或好转。伴见于其他疾病过程中的自汗，尤其是盗汗，则病情往往较重，治疗时应着重针对原发疾病，且常需待原发疾病好转、痊愈，自汗、盗汗才能减轻或消失。

（七）预防与调护

1.进行适当的户外活动和体育锻炼，增强小儿体质。

2.注意病后调理，避免直接吹风。

3.加强预防接种工作，积极治疗各种急、慢性疾病。

4.注意个人卫生，勤换衣被，保持皮肤清洁和干燥，拭汗用柔软干毛巾或纱布擦干，勿用湿冷毛巾，以免受凉。

5.汗出过多致津伤气耗者，应补充水分及容易消化而营养丰富的食物。勿食辛辣、煎炒、炙烤、肥甘厚味。

6.室内温度、湿度要调节适宜。

（八）疗效评定

1.痊愈　小儿出汗停止，临床诸症消失，随访3个月以上未复发者。(www.xing528.com)

2.好转　小儿出汗减少，临床症状明显改善，或汗止，1～2个月后又多汗者。

3.未愈　小儿出汗及其他症状无明显改善。或出汗暂时减少，但停1个月即多汗者。

二、名家医案

1.罗和古医案——肺卫不固

患者，男，4岁6个月。

【初诊日期】　1993年5月8日。

【现病史】　患儿头部出汗多3月余。曾到其他医院诊治（用药不详）未见好转，于今日来本院就诊。小孩平素易感冒，体质差，头面前额颈背部出汗多，动则更甚，面色少华，无咳嗽发热现象，眠好，二便调，精神较差，体倦。舌质淡，舌苔薄白，脉细弱。

【既往史】　无特殊。

【实验室检查】　摄胸部正位片未发现异常征象。

【诊断】　自主神经功能紊乱（中医：汗证）。

【辨证】　肺卫不固。

【治法】　益气固表。

【方药】　黄芪30g，白术5g，防风8g，桂枝5g，甘草10g，煅牡蛎30g，浮小麦10g。5剂。每日1剂，水煎服。

药用5剂后，患儿出汗已止，临床症状、体征已明显好转。继服10剂后病愈。1年后随访无复发。

【按语】　本案辨证属于肺气虚弱，卫表不固所致自汗，治疗以益气固表为法，方选玉屏风散合牡蛎散加减。方中重用黄芪益气固表；白术健脾益气；防风走表御风调节开阖；煅牡蛎敛阴止汗；浮小麦养心敛汗；桂枝调和营卫。

[选自罗和古，曾令真，朱秋俊，等.中华名医医案集成.儿科医棠.北京：中国医药科技出版社，2004：344]

2.时毓民医案——脾气亏虚，表卫不固

王某，男性，4岁。

【初诊日期】　2000年9月12日。

【主诉】　盗汗5月余。

【现病史】　患儿每于整夜遍身出汗湿衣、需2次换衣。日间时有多汗，动则更甚，易乏力，食欲减、面色萎黄，舌质淡红。

【诊断】　自主神经功能紊乱（中医：汗证）。

【辨证】　脾气亏虚，表卫不固。

【治法】　益气健脾固表。

【方药】　生黄芪10g，炒白术5g，防风3g，煅龙骨15g，煅牡蛎15g，麻黄根10g，炒谷芽10g。每日1剂。2周后复诊，遍身多汗已减，食量略增，于原方中加生山楂10g。服药1个月后多汗消失，食欲明显改善，体重增加，面色好转。

【按语】　盗汗在小儿时期多见，以脾气虚为主。《汤液本草》曰：“黄芪，治气虚盗汗并自汗……”方用玉屏风散加味，玉屏风散最早源于《究源方》，已沿用近800年。该方以黄芪补气固表为主药，白术健脾固表为辅药，防风引黄芪走表而御风邪，防风得黄芪不致发散太过，全方配合严密，相得益彰。加用煅牡蛎、煅龙骨、麻黄根加强敛汗作用，炒白术、炒谷芽、生山楂健脾消食，改善食欲，故收效神速。

[选自时毓民.黄芪在儿科疾病中的应用.上海中医药杂志，2002，（2）：7]

3.罗和古医案——营卫失调

王某，男，5岁。

【现病史】　患儿形体瘦弱，面色少华，常自汗出，汗后肢凉，口和不渴，纳谷不馨，鼻出血时作，血色暗红。极易感冒，每月数作。关节酸痛而无红肿，活动自如。舌苔薄白质润。

【实验室检查】　血沉、抗“O”等均正常。

【诊断】　自主神经功能紊乱（中医：汗证）。

【辨证】　营卫失调。

【治法】　调和营卫。

【方药】　炙桂枝3g，炒白芍10g，煅龙骨20g，煅牡蛎20g，桔梗6g，炙甘草6g，糯稻根12g，碧桃干10g，玄参10g，生姜2片，大枣5枝。5剂。水煎服，每日1剂。

药进5剂，汗出大减，关节酸痛已止，鼻出血未作，精神振作，食欲增进，舌苔薄净。原法已效，加减再进。上方去炙甘草、糯稻根、碧桃干，加炙黄芪10g，连服10剂，诸证悉除。

【按语】　本案辨证属营卫不和，治以调和营卫，方用桂枝龙骨牡蛎汤加减。方中桂枝汤调和营卫，加煅龙骨、煅牡蛎潜镇摄纳，阳能固摄，阴能内收，则汗不致外泄；加糯稻根、碧桃干、玄参以滋阴止汗。

药用5剂汗出大减，改用黄芪桂枝五物汤加减。方用黄芪益气固表；桂枝温通卫阳；配芍药敛护营阴；生姜、大枣调和营卫；煅龙骨、煅牡蛎敛阴止汗。

[选自罗和古，曾令真，朱秋俊，等.中华名医医案集成·儿科医案.北京；中国医药科技出版社，2004：343]

4.王烈医案——气阴亏虚

王某，男，4岁。

【初诊日期】　1982年10月19日。

【现病史】　患儿于诊前1年起病。症见汗出，白天多汗，夜间尤甚。因自汗、盗汗并重而多处诊治均未收效。近1个月来，汗出如洗，外观似如雨露。形体渐虚，自觉乏力、饮食减少，体重下降，大便夹有不消化食物残渣，小便短少。

【查体】　精神不振，表情淡漠，营养欠佳，面色苍白，口唇干淡，舌质淡，舌苔薄白，脉沉无力。

【实验室检查】　血常规、血沉、X线胸透未见异常。

【诊断】　自主神经功能紊乱（中医：汗证）。

【辨证】　气阴亏虚。

【治法】　益气养阴。

【方药】　黄芪10g，当归10g，太子参5g，玉竹10g，五味子5g，白芍10g，白术10g，地榆10g。7剂。每日1剂，水煎服。合用五倍子末5g，醋调敷脐，1天1次，连用7天为1个疗程。经治2日症大减，3日汗不出，巩固治疗4d而愈。

二诊方药：石斛10g，玉竹10g，白芍10g，佛手10g，山楂10g，麦冬10g，党参10g，苍术5g。水煎服。调其脾胃，连用20天而痊愈。

【按语】　本案辨证属于气阴亏虚，气虚不能敛阴，津液外泄所致汗证，治疗以益气养阴、固摄止汗为法，方用生脉散加减。方中黄芪、太子参、白术益气固表，当归、玉竹、白芍滋阴养血，合用则益气养阴；五味子、地榆收敛止汗。外用五倍子以敛表止汗。二诊以益气养阴、健脾助运以治后天之本，使气阴生化有源。

[选自王烈.婴童病案.长春：吉林科学技术出版社，2000：227]

5.曾绍裘医案——湿热迫蒸

李某，男，13岁。

【现病史】　反复发作头痛、出汗淋漓3年，近半月加剧。头痛以前额、太阳穴处明显，痛时大汗淋漓，齐颈而还，有时伴呕吐、纳呆，口渴喜冷饮，小便频，饮后即欲便，无泄泻。幼年曾经各大医院诊治，疑为头痛型癫而脑电图检查无异常。舌红苔薄黄，脉细数。

【诊断】　自主神经功能紊乱（中医：汗证）。

【辨证】　湿热迫蒸。

【治法】　清热泄脾。

【方药】　生地黄10g，茵陈8g，黄芪5g，炒白术5g，石斛5g，麦冬10g，桑白皮6g，茯苓30g，黄连2g，煅龙骨12g，煅牡蛎12g。2剂。每日1剂，水煎服。

服后头痛减轻，头汗止。旋因头面外伤，停服上药，1个月后病复发，后以原方继服而愈。

【按语】　本案辨证属于胃热上攻，迫津外泄，治宜清热泻火，养阴敛汗，方选甘露饮加减。方用茵陈、黄连、黄芩、桑白皮泻火清胃；生地黄、麦冬、石斛清热养阴；茯苓、枳壳健脾理气化湿；煅龙骨、煅牡蛎收敛止汗。

[选自曾松吟.曾绍裘治顽固型汗证经验.中医杂志，1994，35（10）：588]

（万力生　邱静宇　黄慧芳）