职业医学：职业病的诊断与待遇

在生产工艺过程、劳动过程和工作环境中产生和(或)存在的对职业人群的健康、安全和作业能力可能造成不良影响的一切要素或条件，统称为职业性有害因素(occupationalhazards)。职业病(occupationaldiseases)是指企业、事业单位和个体经济组织等用人单位的劳动者在职业活动中，因接触粉尘、放射性物质和其他有毒、有害因素而引起的疾病。

职业性有害因素种类繁多，它们可以作用于人体不同的器官，所引起的疾病可能涉及多个临床学科，如呼吸内科、神经科、皮肤科、眼科、耳鼻喉科等，因此职业病涉及这些临床学科。

一、职业医学的概念

现代观点认为，职业医学不仅是研究职业性病伤的病因、诊断、治疗和劳动能力鉴定的一门临床医学，而且也是以接触职业有害因素人群为对象，研究解决如何发现和防治职业有害因素引起人体健康早期不良效应或亚临床病变、长期效应和对子代影响，以及职业有害因素与其他有害因素联合造成人体健康损害的预防医学。职业医学既属临床医学，又是预防医学的一个分支学科，是一门介于临床医学和预防医学间的边缘学科。医学的各个专科中，都有职业医学的内容。生物因素所致的职业病，以微生物学与寄生虫学为基础;物理及化学因素所致疾病，以毒理学为基础。临床学科所设立的职业病科，目前着重于对尘肺病(尘肺)和职业中毒的防治，而其他如工业外伤、皮炎、噪声性耳聋以及工作有关疾病等则多列入内、外、皮肤、耳鼻咽喉等科的工作范围。所以职业医学是临床医学各科必须关注的新兴学科，各科临床医师应熟悉职业性因素对人体健康的影响。

二、职业医学的范畴

职业医学研究和服务的范畴既包括防治职业病，还包括防治职业性相关疾病、职业性外伤、职业有害因素引起人体健康的亚临床病变和防治职业有害因素的长期效应及对子代的影响。

1．法定职业病 《中华人民共和国职业病防治法》所称职业病即指企业、事业单位和个体经济组织等用人单位的劳动者在职业活动中，因接触粉尘、放射性和有毒、有害物质等因素而引起的疾病。

法定职业病是指国家公布的职业病分类和目录所列的，并享受工伤医保待遇的职业病。

国家卫计委、人力资源社会保障部、安全生产监督总局、全国总工会四部门于 2013 年12月23日颁布《职业病分类和目录》，调整后职业病分为10类共132种(含4项开放性条款)，新增18种。

新增加的职业病包括:金属及其化合物粉尘肺沉着病(锡、铁、锑、钡及其化合物等)，刺激性化学物所致慢性阻塞性肺疾病，硬金属肺病，白斑，爆震聋，铟及其化合物中毒，溴丙烷中毒，碘甲烷中毒，氯乙酸中毒，环氧乙烷中毒，激光所致眼(角膜、晶状体、视网膜)损伤，冻伤，艾滋病(限于医疗卫生人员及人民警察)，莱姆病，毛沸石所致肺癌、胸膜间皮瘤，煤焦油、煤焦油沥青、石油沥青所致皮肤癌，β－萘胺所致膀胱癌，以及股静脉血栓综合征、股动脉闭塞症或淋巴管闭塞症。

为了正确诊断职业病，防止误诊发生，国家已公布了部分职业病的诊断标准。国家卫计委还颁发了《职业病诊断管理办法》及《职业病报告办法》，同时还规定了这类疾病需由国家认定的有职业病诊断权的医疗卫生机构进行诊断。确诊为职业病的患者，可根据国家社会保险法规的规定，享有相应的劳保待遇。

2．工作有关疾病 工作有关疾病的发生与工作有关，但职业性有害因素不是其唯一的直接病因，而是该病发生与发展中的多种因素之一，或是使潜在疾病显露与加重的一个因素。与工作有关疾病的种类较多，常见的有:

(1)与职业有关的肺部疾病:吸烟、工作场所空气污染和不良气象条件等所致慢性非特异性呼吸系统疾病、慢性支气管炎、肺气肿或支气管哮喘等。

(2)心理精神障碍:多由社会心理紧张(职业性紧张)因素引起。例如:①超负荷工作或工作责任过重形成精神压力;②重复、单调和毫无兴趣的工作，使作业者精神不振;③不合适的轮班制工作影响食欲、日常生活、家庭关系、社会活动和睡眠规律，使作业者情绪低落;④人际关系紧张，陷于矛盾和苦恼;⑤个体素质，如知识、技术水平、工作经验、体力等与所从事职业的要求不相适应等可致心理精神障碍。

(3)骨骼及软组织损伤:如腰痛、肩颈痛等。主要由外伤、提重或负重、不良体位及不良气象条件等引起。常见于建筑、煤矿、搬运工人等。

(4)心血管疾病:长期接触噪声、震动和高温可导致高血压患病率增高。过量铅、镉等有害因素使肾脏受损可致继发性高血压;高度精神紧张的作业、噪声及寒冷等可诱发冠心病。(www.xing528.com)

(5)生殖紊乱:常常接触铅、汞、砷及二硫化碳等职业性有害因素者，早产及流产发病率增高。

(6)消化道疾患:如高温作业工人因出汗过多，可导致消化不良，溃疡病患病率高;重体力劳动者和精神紧张的脑力劳动者消化性溃疡多发。

与工作有关疾病的范围比职业病更为广泛，故基层卫生机构应将该类疾病列为控制和防范的重要内容，以保护和促进工人健康。

3．职业性外伤 在生产劳动过程中发生的外伤称为职业性外伤(occupational injuries)。和非职业性外伤一样，它一般需由有关的临床外科处理，且诊断和治疗方法相同，但其工伤性质的确定，与患者的劳动能力鉴定和劳动保险待遇有关，许多国家都将一些职业性外伤列为需补偿的工伤。

4．职业有害因素引起的人体早期效应或亚临床病变 改进生产技术设备和防护条件，积极加强法规管理与安全卫生教育，以消除或控制生产环境与劳动过程中的职业有害因素，可减少一些常见职业病的发生，但仍不可避免地存在低浓度或低强度的职业有害因素长时间作用下对人体健康带来的影响。这些影响虽未使接触者出现临床可以察觉的症状和体征，但可使人体产生不良的早期的或亚临床的功能性或器质性病变。如接触铅的作业工人，早期可仅有血铅和尿铅的增高，或卟啉代谢的若干异常，而无临床症状或体征。此时，需应用灵敏的方法进行生物标志物检测等有关检查，并及时予以防治。

5．职业有害因素的长期效应和对子代的影响 1998年国际癌症研究机构(IARC)曾根据834种化学物质和生产过程已有的致癌性评定资料，认定了75种化学物和生产过程对人有致癌性。同时，在啮齿类动物提示为阳性致畸物的1400种化学物中，肯定为人类致畸物的约30种，我国已将石棉所致肺癌与间皮瘤、氯甲醚所致肺癌、焦炉工人肺癌、铬酸盐制造业工人肺癌、砷所致肺癌与皮肤癌、联苯胺所致膀胱癌、氯乙烯所致肝血管肉瘤、六价铬化合物所致肺癌、毛沸石所致肺癌、胸膜间皮瘤、3－萘胺所致膀胱癌和苯所致白血病纳入职业病名单。但许多职业性有害因素在长期作用下对人体的致癌与致畸作用，尚需进一步研究。

三、职业医学的任务

1．职业性医学筛检(健康筛检) 与健康监护对接触职业有害因素的作业者，有必要进行医学筛检(Medical screening) 或健康筛检(health screening)，以便查明作业者受检当时的健康状况。

健康监护着重于早期检测在特定的生产环境中职业人群的健康状况、健康受损的性质和程度，结合环境监测，可获得接触水平—效应(反应)关系。健康监护一般通过就业前和定期健康检查实施，发现早期病损、及时处理，防止继续接触职业性有害因素;对已患职业病者，积极治疗，促使其早日康复。因此，职业性健康检查和健康监护是职业医学的重要任务，也是职业病第二级预防的有效手段。

2．职业流行病学调查 目的主要是在于找出接触职业性有害因素与健康损害之间的联系或因果关系。对一些尚未明确的问题，如混杂因素的影响、职业性有害因素的联合作用等可应用流行病学方法进行分析，为预防措施提供科学依据。在现场调查过程中，宏观调查和微观实验室研究应相互密切结合，以提高调查的深度和质量。因此，开展职业流行病学(occupationalepidemiology)的调查研究，是职业医学中的重要手段和经常性任务。

3．职业性病伤的诊断 除依据相应的临床表现与实验室检查结果外，必须获得可靠的职业史，并结合劳动卫生现场调查或流行病学调查资料，排除其他疾病后，方可确定诊断。对已有国家诊断标准或行业诊断标准的职业病，应遵循诊断标准进行职业病的诊断。职业病诊断是一项严肃的工作，它不仅关系到患者的治疗及预后，也涉及现场的处理和对其他接触者的及时预防;同时，它还是工伤保险处理的医学依据，因此与工人、企业和国家的利益密切相关。

4．职业性病伤的治疗与康复 包括去除或对抗病因的治疗、对症治疗、支持治疗和康复治疗等。其中绝大多数对症、支持和康复的治疗方法来源于临床有关学科，应用于治疗职业性病伤患者亦取得良好的效果。

5．劳动能力鉴定 遵照国家法规的要求，依据必要的医学检查结果，在职业性病伤者医疗终结时，对劳动能力已经受损者，应做出劳动能力鉴定，并按劳动保护条例规定处理，目的为保障劳动者在工作中遭受事故伤害和患职业病后获得医疗救治、经济补偿和职业变动的权利，是企业实施职工工伤保险的医学依据。

6．职业病的法规管理 有关职业病范围的确定、职业病的诊断标准、医疗卫生机构职业病诊断权的考核认定、职业性健康监护的实施、职业病发病情况的报告，以及职业病患者的管理等工作，都需要完善的法规和科学的管理，目的是为了保护职工的健康，提高劳动生产率，体现国家的卫生政策，并提高职业病的防治水平。

7．职业性病伤的预防 对职业病、工作有关疾病和职业性外伤的预防，应包括原生级和三级预防。加强原生级预防(包括对企业管理者和工人预防观念的教育、生产过程的自动化与合理化等)和第一级预防，即从根本上消除或尽可能减少和职业性有害因素的接触，如用无毒物质代替有毒物质，改进生产工艺，制定容许接触水平，对人群中的易感者定出就业禁忌证，对职业人群进行健康教育等。第二级预防指在第一级预防未达到要求，职业有害因素开始损害劳动者健康时，应及时发现，采取补救措施;其主要工作内容为早期检测损害、早期诊断和早期处理，防止病损的进一步发展。第三级预防对已经患病者，做出正确的诊断、及时处理，包括脱离接触、进行治疗、促进康复和防治并发症等。