“问题儿童”（本文中的“问题儿童”指孤独症、精神发育迟滞、多动症等精神障碍患儿）的治疗包括对因治疗、对症治疗；药物治疗、心理治疗、康复治疗；医疗措施、家庭干预、学校教育……可以说是一项系统而且艰巨的任务，治疗涉及各个层面、各个阶段，需要综合性的治疗措施。治疗方案的制定需要医生、家长、老师等多方面协作。上海市副市长沈晓明借鉴美国、加拿大等国家的经验，提出“医教结合”的模式，来解决这一难题。该模式已在虹口区实施，在特教指导中心常务副主任丁美珍等人的努力下，已收到不少成效。我们上海市虹口区精神卫生中心也参与了“医教结合”项目，为“问题儿童”个体化治疗方案的制定发挥了主导作用，也取得了不少成效，下面列举一典型个案供大家参考。
一、个案基本情况
（一）患儿基本情况
陈××，男，汉族，2002年6月12日生，患儿主要表现为学习明显落后于其他孩子，数学成绩差，难以理解乘除法、不会做应用题；语文成绩也不好，语言简单，说话声音幼稚，但是患儿语文记忆力好，课文看两遍就能背下来。除学业落后以外，患儿还表现为胆小，怕陌生人，整日希望有妈妈陪伴；对声音敏感，易被声音吵醒，如特别怕放烟花爆竹。常有双手飞翔的刻板动作。很少主动与别的小朋友交流。曾在某儿童医院被诊断为“孤独症”。因学习成绩落后，一直在幼儿园、小学随班就读。
（二）家庭情况
父母都是普通白领，父亲工作较忙，母亲相对空闲，平时患儿的学习和生活主要由母亲照料。患儿的祖父母和外祖父母均不在上海，平时在照料孩子方面未能帮上什么忙。其他亲戚也都不在上海。
（三）成长史回顾
母孕期及出生无异常，1岁时能叫爸妈，但1岁半又不叫了，言语发展停滞不前。曾去儿童医院就诊，经中医治疗后言语功能有所改善，但仍明显落后于同龄人。患儿又胆小、怕生，与人交流少，母亲一直给患儿予较多的保护，认为“孩子天生胆小，需要多照顾”，一直顺着孩子，除了让患儿在某小学随班就读外，也不强迫孩子学东西。患儿生活自理能力很差，如不会扣扣子等，个子也较小，12岁时与8岁的男孩差不多大小。
二、第一次就诊与评估
陈××在2014年5月在特教指导中心老师的介绍下来虹口区精神卫生中心儿少门诊就诊，门诊医生详细采集病史，作体格检查、首诊精神检查及神经心理测定，测定情况如下：
1．患儿体格发育滞后，十二三岁的年龄，七八岁孩子的个子。
2．患儿智力发育滞后，智商测定67分（言语智商和操作智商较为接近），12岁的孩子相当于8岁孩子的智力。测定过程中发现，患儿有一定的视觉记忆优势，对图形的再认明显好于其他项目。
3．患儿存在明显的焦虑情绪，怕陌生人，一紧张就要上厕所；做智商测定时一定要妈妈陪伴，且怕自己做不好题目，伴有明显的自卑心理。
4．有一定的刻板动作，如作小鸟飞翔的动作，但做动作过程中与母亲有眼神交流。在交谈时与医务人员有眼神交流而非回避，但显得怯懦和紧张。
5．患儿生活自理能力差，如红领巾散开了，患儿试着系了一下未成功，即叫妈妈帮其系上。
6．行为治疗所用强化物评估：（1）患儿喜欢：毛绒玩具、冰淇淋、玩泡泡龙游戏、口头表扬；（2）讨厌害怕：黑暗、老鼠、批评等。
根据患儿病史、体格检查、精神检查和心理测定的相关结果，门诊医师考虑将陈××诊断为“轻度精神发育迟滞”，而不考虑“孤独症”。
三、相关因素分析
1．患儿不仅智力发育滞后，身体发育亦滞后，这提示可能存在内分泌的问题。
2．患儿伴有明显的焦虑、自卑情绪，一方面与生长发育、脑功能等生物性因素有关，还可能与母亲的过度保护有关，患儿一碰到困难就害怕，一害怕即有母亲帮助解决，久而久之产生依赖。
3．生活自理能力差，一方面与操作智商低有关，另一方面也与焦虑畏难情绪有较大关系，患儿一碰到困难就焦虑，缩手缩脚，动手能力得不到锻炼；越缺乏锻炼能力越难提高，越容易碰到困难，形成恶性循环。另外，母亲的过度保护对于提高患儿的生活自理能力也是一个不利的因素。
四、治疗原则和治疗方案的制定
治疗是一个长期的、综合的、全方位的过程。面对治疗棘手的“问题儿童”，家长有两种态度，一种是着急万分，希望能找到特效药，一夜之间让自己的孩子康复；另一种则是心灰意冷，听之任之。这两种态度都是不可取的。一般说来，每个孩子经过综合性的治疗后都会有不同程度的进步。其中康复训练和行为塑造是对问题儿童最为常用的方法，也是一个需要坚持不懈的过程，因此万万不可操之过急。争取孩子每个季度在二到三个方面取得一点进步或改变。
治疗计划的制定和实施是一个重要的环节，计划包括远期计划（大计划）和短期计划（小计划），制定的治疗计划须符合如下特征：（1）计划有现实性和可操作性；（2）易于评估，易于看出孩子存在的问题和进步的方面；（3）计划有一定的弹性和灵活性，能够随机应变。治疗计划的制定由医生、老师、家长三方讨论，每一个季度制定一个有可行性的远期计划（新季度到来前提前半月制定），再把大计划分化为每月每周可操作的小计划。每个计划都以书面形式打印出来，医生、老师、家长三方进行突施或监督，记录计划完成情况、是否有变动、变动原因、应对措施等。可采用的治疗方法如下：(www.xing528.com)
1．药物治疗：陈××智力发育和身体发育均滞后，这提示可能存在内分泌问题，建议去儿童医院全面检查，特别是检查内分泌功能，包括生长激素、甲状腺素等激素水平。如存在问题，给予对症治疗后，患儿的体格和大脑发育会有进展，智力和心理状态也会有相应的改变。另外，患儿若出现较严重的焦虑情绪，可以在医师指导下酌情服用抗焦虑药。
2．代币疗法和激励机制的建立：代币疗法是行为治疗常用方法之一，对“问题儿童”非常有效、实用，且须贯穿治疗始终。陈××存在焦虑、自卑情绪，以鼓励为主。陈××喜欢毛绒玩具、冰淇淋、玩泡泡龙游戏、口头表扬等。在平时的学习训练中如果出现好的表现，多给予口头表扬；表现再好一点，奖一个小红星；小红星可以累积，一定数量的小红星可以换冰淇淋等其他喜欢的物品，例如：3个小红星换1个冰淇淋，5个小红星换玩半小时的泡泡龙游戏，8个小红星换1个毛绒玩具。对陈××而言，如果表现不好可以不给小红星，或扣小红星，并且讲清楚今天为什么不给小红星或扣小红星，切忌出现“你怎么这么笨”之类的批评。
3．系统脱敏法：患儿存在社交焦虑，怕陌生人，有母亲陪伴则反应较轻微，适合用系统脱敏法治疗。将患儿的焦虑程度分如下8个等级：A1级，最轻微，患儿依偎在妈妈身边，陌生人在远处（2米以外）；A2级，患儿依偎在妈妈身边，陌生人在近处（2米内），陌生人与患儿无交流；A3级，患儿依偎在妈妈身边，陌生人在近处，陌生人与患儿有言语交流；A4级，患儿依偎在妈妈身边，陌生人在近处，陌生人与患儿有言语交流和肢体接触（握手等）；B1级，妈妈在远处，陌生人也在远处（2米以外）；B2级，妈妈在远处，陌生人在近处（2米内），陌生人与患儿无交流；B3级妈妈在远处，陌生人在近处，陌生人与患儿有言语交流；B4级，患儿依偎在妈妈身边，陌生人在近处，陌生人与患儿有言语交流和肢体接触（握手等）。依次逐步完成上述8个等级的焦虑脱敏，如果完成较好，接下来完成妈妈不在身边的C1～C4级脱敏。
4．生物反馈疗法：简言之，通过身体的放松来减轻心理上的焦虑，可以教患儿简单的放松方法，如紧张时大口呼吸（深呼吸），该方法可以配合焦虑的系统脱敏法。
5．运用行为分析法（ABA）：陈××生活自理能力差，不能完成复杂任务，如系红领巾，适合用运用行为分析法。以系红领巾为例，将系的过程分解为交叉、打环、穿插、拉紧整理四个步骤，一步步学习，直至能完成整个过程。注意在实施过程中配合代币疗法，多鼓励，完成目标奖励小红星等。
6．视觉辅助教学：陈××有一定的视觉记忆优势，测试中发现他对图形的再认明显好于其他项目，因此在平时的教学中多运用实体展示、图片说明等。对于复杂的任务，尽量避免单纯运用语言指令。
7．家庭治疗：陈××父亲工作较忙，需要多抽时间与患儿互动；患儿母亲一直给患儿予过多的保护，也需要调整抚养方式；一家三口需学习如何互动等；上述均提示家庭治疗指征。
需要说明的是，上述治疗方法需结合起来综合运用，如以视觉辅助教学和运用行为分析法教患儿打红领巾，其中又融入代币疗法，若患儿在操作过程中紧张、焦虑，可以做做深呼吸等。
以下是第一季度治疗计划的制定（小计划占较大篇幅，在此仅列举第一星期的计划，其余略去）：
第1个季度大计划（2014－05－23～2014－08－22）
第1个星期小计划（2014－05－23～2014－05－29）
五、患儿一年来治疗进展简要回顾
此后的一年来，患儿基本上在上述治疗方案下进行康复治疗，家长带患儿定期来虹口区精神卫生中心儿少门诊随访，或医师上门去学校观察情况，与老师一起讨论康复治疗的实施办法，在医生、家长、老师三方“医教结合”的工作模式下，患儿的康复进展得比较顺利，尤其是患儿在儿童医学中心检查发现的确存在内分泌问题，经干预后患儿的体格和智力发育都有不小的进步，给整个治疗带来了意外的惊喜。患儿一年来的治疗进展具体概括如下：
1．患儿在儿童医学中心内分泌检查发现生长激素缺乏，儿科医师医嘱予肌注生长激素治疗，患儿个子在一年内长12厘米，心理行为上的表现也“长大了一些”。
2．伴随着患儿个子的长高及系统脱敏法、生物反馈法的实施，患儿的社交焦虑明显减轻，现已能独自和陌生人作简单的交流，一紧张就上厕所的症状也已消失。并且患儿已经学会用深呼吸的办法让自己放松。
3．生活自理能力提高，原来不会扣扣子，现在能自己穿衣服、系红领巾，能帮妈妈煮鸡蛋。代币疗法的治疗机制也已建立起来：患儿做好一个任务，获得小红星，再换取其他奖励已成为常态。
4．社会交往能力提高，变得比以前有礼貌，学会一些文明用语，能自己去买早点，在班上也比以前更愿意和其他小朋友玩。
5．随着家庭治疗的进行，家庭互动模式也有改进。父亲原来一味地工作、挣钱，在家庭生活中则是“甩手掌柜”；现在则是尽量多花业余时间陪伴儿子，努力做好“爸爸角色”。妈妈对孩子不再像原来一样像照顾婴儿般地过度保护，而是尽量创造机会让患儿成长。
当然，在这里需要特别指出的是，陈××在一年来取得的进步超出了家长、老师、医生的意料，在“医教结合”项目的患儿中，实属难得，其中患儿存在的内分泌问题及时获得治疗起到了重要的作用。
六、结束语
“问题儿童”的治疗和康复需要医生、教师、家长等多方面合作，“医教结合”方案为“问题儿童”提供了一个良好的平台。个体化治疗方案的制定十分重要，需要对“问题儿童”作全面的病史采集、体格检查、神经心理测定，结合患者的家庭情况和可利用的社会资源，制定科学全面的治疗方案。尽管“问题儿童”的治疗无特效药，但是只要家长有决心和信心，能配合医生的指导、老师的管理，能够脚踏实地、持之以恒地努力，“问题儿童”一定能取得进步，甚至会有令人惊喜的发展。
作者：茅荣杰
单位：上海市虹口区精神卫生中心
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