快速识别成瘾与非成瘾精神障碍

第十章　精神活性物质所致精神障碍或非成瘾物质所致精神障碍

第一节　酒精所致精神障碍

固定饮酒是规律，为寻酒喝万事抛，

多次戒酒均失败，停饮震颤又烦躁，

抽搐幻觉兼谵妄，戒断表现可多样，

长期饮酒易伤肝，自私自利记忆减，

错构虚构错定向，震颤谵妄易出现，

眼球震颤难外展，维生素B可逆转。

【概述】

酒精所致精神障碍是指由于酒精进入人体后导致个体发生中毒、戒断综合征、精神病性症状、情感障碍及残留性或迟发性精神障碍等，长期或反复使用可导致依赖综合征。患者以男性居多，受教育程度偏低。

【可能病因】

1．遗传因素　与酒依赖病人有血缘关系的家庭成员中，酒依赖的患病率高于一般人群，酒依赖者一级亲属患酒依赖的危险性比对照组高4～7倍。

2．乙醇脱氢酶（ADH）的遗传变异，对乙醛脱氢酶（ALDH）野生型活性缺乏与饮酒之间的相互关系也起一定调节作用。

3．脑电图异常。

4．社会文化心理因素。

【预警症状】

1．晨饮，一早起床就控制不住要饮酒。

2．出现躯体或心理症状，如中毒、成瘾综合征、戒断综合征、精神病性症状，及情感障碍、残留性或迟发性精神障碍等。

【问诊关注】

1．什么时间饮的酒，饮酒的种类，大概共摄入多少量。

2．有无呕吐现象，如有呕吐物是什么，是什么颜色。

3．有无抽搐、昏迷、大小便失禁；有无跌倒、外伤。

4．既往有无长期饮酒史，每天饮用量、次数、酒的种类，有无晨饮。

5．近期是否戒酒或减少饮酒量。

6．是否以往从不饮酒。

7．既往有无其他物质滥用。

8．既往身体、记忆、智能状况。

9．既往饮食、大小便以及性功能情况。

【诊断依据】

1．既往有长期饮酒史，无其他器质性精神疾病史。

2．至少具有一项上述预警症状。

3．精神症状发生在酒精直接效应所能达到的合理期限之内，有理由推断精神障碍系酒精所致。

【处理原则】

1．急性普通醉酒一般不需要特殊治疗。

2．对于超大量饮酒，出现昏迷、震颤、谵妄的患者需收住院治疗。

3．伴有幻觉、妄想的患者，根据其躯体状况，给予小剂量抗精神病药物，症状消失后停用。

4．具有长期饮酒史的患者应该补充大剂量维生素B族以及维生素C族。

5．对于慢性酒中毒性幻觉症、妄想症患者，针对幻觉、妄想及紊乱行为可选用小剂量抗精神病药物，症状控制后逐步减量直至停用。在治疗过程中密切检测患者的肝功能。

6．对患者进行必要的健康教育，帮助患者正确认识酒精的危害。根据具体情况制定合理的应对饮酒这一行为的措施，以尽可能避免酒精对患者的进一步伤害。心理治疗的应用具有重要作用，包括认知-行为治疗、家庭治疗等。

【典型病例】

一般情况：谭某某，男，26岁，中专，未婚，工人。

主诉：嗜酒三年，凭空视物，动作怪异两周。

现病史：患者五年前开始饮酒，三年前患者开始每天都要饮酒，一般饮用白酒每天约1～2斤，常常喝醉，易怒，行为冲动，家人无法管理。近一年以来患者酒量明显增加，随时带着酒瓶，从早晨一直喝到晚上。记忆力明显下降，常说一些不着边际的话，如坚信他做过一些从没做过的事情。工作能力减退，许多工作无法完成而被单位开除。两周前患者无故称有人要用枪打他，紧张不安，不敢外出。有时会看到家中墙上会出现许多稀奇古怪的东西，自己无法描述。出现一些其他人难以理解的动作，常到处摸索。走路不稳，看东西不清楚，多次跌倒。晚夜间不睡，吵闹，仍然继续大量饮酒。家人为求诊治，强行送患者到医院就诊。

既往史：无特殊。

个人史：患者第1胎，母孕期正常，足月平产，体格与智力发育均正常，童年无不良遭遇。7岁上学，成绩一般，中专毕业后分配到工厂工作。患者嗜烟酒。

个性特征：急躁。

家族史：家系无精神病史。

体格检查：意识清晰，生命体征平稳，发育正常，营养良好，巩膜轻度黄染。心肺（-）。神经系统：上肢细颤，醉酒步态。

精神检查：定向力正常，记忆力减退（做过的事经常不记得），虚构（坚信他做过一些从没做过的事情），幻视（看到家里墙上红红绿绿的东西），被害妄想（称有人有人要用枪打他），情绪不稳定，易激惹，意志力减退，除饮酒外其他不关心，很少外出，无自知力（称自己无病，要马上回家）。

辅助检查：血常规、尿常规：正常。生化全套：ALT　114U/L，AST　248U/L，LDH　440U/L，TBIL　46．6μmmol/L，余均正常。头颅CT：轻度脑萎缩。胸片：未见明显异常。

诊断：酒精所致精神障碍。

第二节　阿片类物质所致精神障碍

阿片药理要记牢，镇静镇痛有一套

抑制中枢缩瞳孔，强烈快感难忘掉

长期使用易耐受，突然停药戒断了

全身疼痛依次现，强烈渴求再服药

精神焦虑又抑郁，坐卧不宁睡眠少

流泪流涕发寒战，胸闷心悸血压高

排尿困难或无尿，消化症状常见到

六小时内可出现，五到七天消除了

脱毒维持美沙酮，心理治疗也重要

【概述】

阿片类物质所致精神障碍是指由于阿片类物质进入人体后导致个体发生中毒、戒断综合征、精神病性症状、情感障碍，及残留性或迟发性精神障碍等，长期或反复使用可导致依赖综合征。患者以青年男性居多，但近年来女性发病比例有明显上升趋势。

【可能病因】(www.xing528.com)

1．阿片类药物本身的药理特性。

2．社会文化因素。

3．心理因素。

4．遗传因素。

【预警症状】

1．急性中毒　海洛因中毒的特征性表现为昏迷、呼吸抑制、针尖样瞳孔三联征。

2．戒断综合征　海洛因依赖的戒断症状主要表现为对药物产生强烈的渴求，伴难以克制的觅药行为，情绪恶劣、烦躁不安、易怒；躯体方面出现流涕、打哈欠、软弱无力、瞳孔扩大、体毛竖起（皮肤出现鸡皮疙瘩）、出汗、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、肌肉和骨骼疼痛、自发射精、血压上升、脉搏加快、发热、失眠等。

【问诊关注】

1．既往使用哪一种或哪几种阿片类物质，一般使用的剂量、方式以及频率是多少。

2．最后一次使用的种类、剂量、方式和时间，近期是否戒毒或减少毒品摄入量。

3．有无抽搐、昏迷、大小便失禁；有无呕吐现象，如有，呕吐物是什么，是什么颜色。

4．既往有无其他物质滥用。

5．既往身体、记忆、智能状况。

6．既往饮食、两便以及性功能情况。

【诊断依据】

1．有明确的、反复的、定期的阿片类物质摄入史。

2．多数患者有为获取阿片类物质而不择手段的情况。

3．社会功能一般明显受损。

4．存在至少一项预警症状。

5．有理由推断精神症状系阿片类物质所致。

【处理原则】

一旦产生依赖，就很难戒断，一般应采取住院治疗。

1．脱瘾治疗　对依赖药物的剂量应采取递减、缓慢撤完的方法，一般以不出现明显的戒断症状为宜。

2．对症治疗　主要治疗躯体症状、戒断症状及精神症状。

3．支持治疗　应用改善病人营养、促进大脑代谢的药物。

4．康复治疗　从社会支持和心理治疗的角度，对戒毒者进行康复治疗。

【典型病例】

一般情况：患者张某某，男，42岁，已婚，大学文化，私企老板。

主诉：吸食“毒品”一年，疑被跟踪、监视，外跑三月余。

现病史：患者一年前在朋友的怂恿下开始服用摇头丸，吸食后精神亢奋，反应敏捷，心情特别舒畅，后在社交圈子经常吸食摇头丸。停吸数日心里有向往，能自控。4～5个月前做生意不顺，心情不佳，经人介绍改服用冰毒，吸后果然飘飘欲仙，内心的烦闷一扫而空。但其后对冰毒欲罢不能，且需求逐渐增强，离开后感到全身不舒服，四肢酸痛，失眠，无精打采，打哈欠，食欲下降。吸食后自感体力恢复。对公司业务开始放任不管，经常躲到没人的地方自我陶醉。三个月前吸毒，被家人发现制止。患者渐起失眠烦躁，多疑敏感，无端怀疑自己厂里的账目有问题，认为会计拿走了他三四百万元钱。反复查看账本，声称要查出问题。后失眠，疑心加重，外出时感到路上的行人和车辆都在跟踪他，有人记下他的车牌，认为这是父母派人跟踪、监视他的，怀疑父母与别人串通起来搞他的钱。觉得有人用电脑监视他，认为人们都在议论他，对他指指点点。20天前至当地精神病院就诊，诊断不详，给予再普乐等治疗，但患者仅服了一天药，就拒绝服药，病情未见好转。患者仍反复要查账本，威逼会计把事情讲清楚。有时患者不辞而别，外出数天，严重影响正常工作。

既往史：高血压病史八年，现服用洛汀新降压。

个人史：第2胎，母孕期正常，足月顺产，体格发育正常，智力发育良好，童年无不良遭遇。7岁上学读书，学习成绩良好，大学文化程度。个体开厂，工作能力强，人际关系好。平时吸烟每天2～3包，服用毒品（摇头丸和冰毒）一年余。

个性特征：合群，开朗，好交游。

家族史：两系三代无精神异常史。

体格检查：意识清晰，Bp150/100 mm Hg，发育正常，营养良好，皮肤无黄染，颈部无抵抗。心肺腹（-），神经系统（-）。

精神检查：定向力正常，接触被动。未查及幻觉，存在被害妄想（感觉有人跟踪、监视自己，会计拿走了公司的钱），关系妄想（周围的人议论自己，对自己指指点点），情绪不稳定，易激动，无自知力，否认有病，认为是被家人逼迫住院，没有办法。

辅助检查：血常规、生化未见异常；胸片：未见明显异常。腹部B超：①轻度脂肪肝；②胆脾未见明显异常。心电图：正常心电图。脑电图：正常。头颅CT未见异常。

诊断：精神活性物质所致精神障碍。

第三节　镇静催眠药或抗焦虑药所致精神障碍

【概述】

镇静催眠药或抗焦虑药种类繁多，可引起明显精神障碍或造成依赖的主要有巴比妥类和苯二氮类。镇静催眠药或抗焦虑药所致精神障碍是指由于镇静催眠药或抗焦虑药进入人体后，导致个体发生中毒、戒断综合征、精神病性症状、情感障碍及残留性或迟发性精神障碍等。

【可能病因】

1．镇静催眠药本身的药理特性。

2．社会文化因素。

3．心理因素。

4．遗传因素。

【预警症状】

1．中毒症状　冲动或攻击性行为，情绪不稳，判断失误，说话含糊不清，共济失调，站立不稳，眼球震颤，记忆受损甚至昏迷。

2．戒断症状　在巴比妥类药物突然停药后12～24小时内，出现厌食、虚弱无力、焦虑不安、头痛、失眠，随之出现肢体的粗大震颤；停药2～3天出现呕吐，体重锐减，心动过速，血压下降，四肢震颤加重，全身肌肉抽搐或癫痫大发作。苯二氮类戒断症状较轻。

【问诊关注】

1．既往使用哪一种或哪几种镇静催眠药或抗焦虑药。

2．一般使用的剂量、方式以及频率是多少，最后一次使用的种类、剂量、方式和时间，近期是否停止或减少药品的摄入量。

3．有无抽搐、昏迷、大小便失禁；有无呕吐现象，如有，呕吐物是什么，是什么颜色；有无跌倒、外伤。

4．既往有无其他物质滥用以及其他精神疾病史。

【诊断依据】

1．有明确的、反复的、定期的镇静催眠药或抗焦虑药摄入史。

2．社会功能一般受损。

3．存在至少一项预警症状。

4．有理由推断精神症状系镇静、催眠、镇痛、抗焦虑和麻醉等中枢神经抑制剂（阿片类物质除外）所致。

【处理原则】

1．急性中毒患者可给予催吐或洗胃，并行输液和利尿。

2．脱毒治疗　一般选用长效的同类药物替代，如苯二氮类药物可换用氯硝西泮；巴比妥类可换用苯巴比妥，然后逐渐减少替代药物剂量，在2～4周内撤完。治疗期间，可根据患者症状使用相应的辅助用药。