儿童肝衰竭分类及临床表现

肝衰竭

陈佳佳

一、简　述

（一）定义

肝衰竭是多种因素引起的严重肝脏损害，导致其合成、解毒、排泄和生物转化等功能发生严重障碍或失代偿，出现以凝血机制障碍、黄疸、肝性脑病和腹水等为主要表现的一组临床症候群。

（二）病因

在我国，引起肝衰竭的主要病因是肝炎病毒（主要是乙型肝炎病毒），其次是药物及肝毒性物质（如乙醇、化学制剂等）。儿童肝衰竭还可见于遗传代谢性疾病。

（三）分类

肝衰竭具体分类见表3-7。

表3-7　肝衰竭的分类

二、诊断要点

（一）临床诊断

肝衰竭的临床诊断需要依据病史、临床表现和辅助检查等综合分析而确定。

1.急性肝衰竭

急性起病，2周内出现Ⅱ度及以上肝性脑病（按Ⅳ度分类法划分）并有以下表现者：

（1）极度乏力，并有明显厌食、腹胀、恶心及呕吐等严重消化道症状。

（2）短期内黄疸进行性加深。

（3）出血倾向明显，凝血酶原活动度（prothrombin activity，PTA）≤40%，且排除其他原因。

（4）肝脏进行性缩小。

2.亚急性肝衰竭

起病较急，15d～26周出现以下表现者：

（1）极度乏力，有明显的消化道症状。

（2）黄疸迅速加深，血清总胆红素大于正常值上限10倍或每日上升值≥17.1μmol/L。

（3）凝血酶原时间明显延长，PTA≤40%，且排除其他原因者。

3.慢加急性（亚急性）肝衰竭

在慢性肝病基础上，短期内发生急性或亚急性肝功能失代偿的主要临床表现。

4.慢性肝衰竭

在肝硬化基础上，肝功能进行性减退和失代偿。诊断要点为：

（1）有腹水或其他门静脉高压表现。

（2）可有肝性脑病。

（3）血清总胆红素升高，白蛋白明显降低。

（4）有凝血功能障碍，PTA≤40%。

附：PTA计算方法：PTA＝［对照PT－（对照PT×0.6）］÷［患者PT－（对照PT×0.6）］×100%。

（二）临床分期

根据临床表现的严重程度，将亚急性肝衰竭和慢加急性（亚急性）肝衰竭划分为早期、中期和晚期。

1.早期

（1）极度乏力，并有明显厌食、呕吐和腹胀等严重消化道症状。

（2）黄疸进行性加深，血清总胆红素≥171μmol/L或每日上升≥17.1μmol/L。

（3）有出血倾向，30%＜PTA≤40%。

（4）未出现肝性脑病或明显腹水。

2.中期

在肝衰竭早期表现基础上，病情进一步发展，出现以下两条之一者：

（1）出现Ⅱ度以下肝性脑病和（或）明显腹水。

（2）出血倾向明显（出血点或瘀斑），且20%＜PTA≤30%。

3.晚期

在肝衰竭中期表现基础上，病情进一步加重，出现以下三条之一者：

（1）有难治性并发症，例如肝肾综合征、上消化道大出血、严重感染和难以纠正的电解质紊乱等。

（2）出现Ⅲ度以上肝性脑病。

（3）有严重出血倾向（注射部位瘀斑等），PTA≤20%。(www.xing528.com)

三、治疗要点

目前，肝衰竭治疗的主要方案是针对不同病因采取相应的综合治疗措施，包括内科综合治疗、人工肝治疗和肝移植。

（一）内科综合治疗

1.一般支持治疗

（1）卧床休息，减少体力消耗，减轻肝脏负担。

（2）加强病情监护，包括生命体征监护，记录24h出入量或尿量，测量腹围、体重等，定期复查肝功能、肾功能、电解质、血常规、凝血功能及血气分析等指标。

（3）高碳水化合物、低脂、适量蛋白质饮食；进食不足者，每日静脉补给足够的液体和维生素。每日供应2～3 g/kg体重的葡萄糖，其应占50%～60%的非蛋白质能量需求，剩余的40%～50%由脂肪提供。对急性肝衰竭和亚急性肝衰竭患者，则给予氨基酸（每日0.8～1.2g/kg体重，肠外营养）或者蛋白质（每日0.8～1.2g/kg体重，肠道营养），以支持蛋白合成代谢。

（4）积极纠正低蛋白血症和凝血功能紊乱，补充白蛋白或新鲜血浆，并酌情补充凝血因子。

（5）注意纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱，特别要注意纠正低钠、低氯、低钾血症和碱中毒。

（6）注意消毒隔离，加强口腔护理，预防院内感染发生。

2.针对病因和发病机制的治疗

（1）针对病因治疗或特异性治疗：①对HBV DNA阳性的肝衰竭患者，可尽早酌情使用核苷（酸）类似物，如拉米夫定（100mg qd）、恩替卡韦（0.5mg qd）、替比夫定（600mg qd）等单一或联合用药。②对药物性肝衰竭患者，应首先停用可能导致肝损害的药物；对乙酰氨基酚中毒所致肝衰竭者，给予N-乙酰半胱氨酸（8g/d，静脉滴注或微泵推注）、还原型谷胱甘肽（1.2～2.4g/d，静脉滴注或微泵推注）治疗。③毒蕈中毒根据欧美的临床经验可应用水飞蓟宾或青霉素G（国内经验不足）。

（2）护肝治疗：①降酶护肝：复方甘草酸苷（含甘草酸苷40mg）80～200mg/d，静脉滴注；甘草酸二铵50～150mg/d，静脉滴注；异甘草酸镁100～200mg/d，静脉滴注；门冬氨酸钾镁10～20mL/d，静脉滴注。②保护肝细胞膜：多烯磷脂酰胆碱10～20mL/d，加入葡萄糖液体中静脉滴注。③加强肝脏代谢功能：硫普罗宁0.2g/d，静脉滴注。④退黄：腺苷蛋氨酸，1～2g/d，静脉滴注；苦黄，30～50mL/d，静脉滴注；凯时20μg/d，静脉滴注；熊去氧胆酸，15mg/kg体重，分3次口服。⑤促进肝细胞再生：促肝细胞生长素120μg/d，或80～100mg/d静脉滴注。

（3）其他治疗：可应用肠道微生态调节剂（地衣芽孢杆菌活菌胶囊2粒tid、酪酸梭菌活菌片2片tid、双歧杆菌三联活菌胶囊2粒tid）、乳果糖（起始剂量30～50mL，tid，维持剂量应调至每日最多2～3次软便，大便pH值5.0～5.5）等，以减少肠道细菌易位或内毒素血症发生。

3.防治并发症

（1）肝性脑病：①去除诱因，如严重感染、出血及电解质紊乱等。②限制蛋白质饮食。③应用乳果糖口服或高位灌肠（30mL乳果糖＋100mL0.9%生理盐水），或予以米醋灌肠［30mL米醋＋100mL0.9%生理盐水（NS）］，酸化肠道，促进氨的排出，减少肠源性毒素吸收。④酌情选择精氨酸（15～20g/d，静脉滴注）、门冬氨酸鸟氨酸（10～40g/d，静脉滴注，浓度不超过2%）及乙酰谷酰胺（0.1～0.6g/d，静脉滴注）等降氨药物。⑤酌情使用支链氨基酸（250～500mL，静脉滴注）以纠正氨基酸失衡。⑥有颅内压增高者，给予高渗性脱水剂（如20%甘露醇或甘油果糖）或利尿剂。⑦人工肝支持治疗。

（2）肝肾综合征：①控制液体入量，24h总入量不超过尿量加500～700mL。②大剂量袢利尿剂冲击，可用呋塞米持续泵入（0.9% NS40mL＋呋塞米40mg，以20mg/h速度微泵维持）。③对肾灌注压不足者，可应用白蛋白扩容或加用特利加压素等药物，但急性肝衰竭患者慎用特利加压素，以免因脑血流量增加而加重脑水肿。④人工肝支持治疗。

（3）感染：应首先根据经验用药，选用强效抗生素或联合应用抗生素，以针对革兰阴性菌为主，兼顾阳性菌，同时可加服微生态调节剂，如72h无效，即调整药物。尽可能在应用抗生素前进行病原体分离及药敏试验，并根据药敏实验结果调整用药。同时注意防治二重感染，尤其是真菌感染。

（4）出血：①对门脉高压性出血患者，为降低门脉压，首选生长抑素类似物（负荷剂量250μg，即刻予以250μg/h速度静脉维持），或予以奥曲肽（以25～50μg/h速度静脉维持，最多应用5d）。可用三腔管压迫止血或行内镜下硬化剂注射或套扎治疗止血。内科保守治疗无效时，可急诊脾切加断流手术治疗。②对弥散性血管内凝血患者，可给予新鲜血浆、凝血酶原复合物和纤维蛋白原等补充凝血因子。对血小板显著减少者，可输注血小板，可酌情给予小剂量低分子肝素或普通肝素，对有纤溶亢进证据者可应用抗纤溶药物。

（5）酸碱失衡、电解质紊乱：①根据不同诱因选择药物。如频繁呕吐所致的代谢性碱中毒合并低钾血症，补钾治疗外，需同时补充精氨酸纠正酸碱失衡。对利尿药物过量使用引起的，需根据不同利尿机制调整药物。如螺内酯使用过程中血钾升高，则药物需减量或停用。呼吸抑制引起的呼吸性酸中毒通过调整吸氧流量等措施来纠正。②因水钠潴留、容量过多时，应控制钠盐摄入量在5～6g/d，摄入水量则少于前日出水量的500mL左右；但存在严重低钠血症时，应增加钠盐补充，停止补充水和低钠溶液，促进水的排泄，给予袢利尿剂治疗。钠需要量（mmol）＝（目标血清Na^＋浓度－实际血清Na^＋浓度）×体重×0.6（女0.5），即每升高血清Na^＋浓度1mmol/L，需钠0.6（女性0.5）mmol/kg体重，约合氯化钠0.03g/kg体重。目标第一步为6h内使血Na^＋升高近10mmol/L或升高至近120～125mmol/L；第二步在随后的24～48h或更长时间，使血清Na^＋逐渐恢复正常。③血浆白蛋白显著下降时，可适当补充白蛋白。④对于无症状的轻度低钾血症，可给予富含钾的食物，如菠菜、花菜、豆类、西红柿等蔬菜，香蕉、橘子、芒果等水果，花生及动物瘦肉。血钾低于3.0mmol/L或有肝性脑病、肌麻痹、心脏病、糖尿病酮症酸中毒等危险因素时，应补钾使血钾维持在4.0mmol/L或更高。补钾种类包括：氯化钾，含钾13.4mmol/g；枸橼酸钾，含钾9mmol/g；谷氨酸钾，含钾4.5mmol/g；门冬氨酸钾镁注射液，含钾3.0mmol/10mL和镁1.5～1.9mmol/10mL。口服补钾75mmol可在60～90min内使血钾升高40～60mmol/L。一般补钾浓度为氯化钾1.5～3.0g/L；严重低钾血症尤其是补液量受限制时，氯化钾浓度可提高到3.0～4.5g/L。当有呼吸肌麻痹或严重心律失常等危重情况时，补钾速度应加快，可在心电图等的密切监护下予5～10mmol氯化钾于15～20min内快速滴注，使血清K^＋上升至3.0mmol/L，随后减慢补钾速度并密切随访。⑤低钾血症补钾效果不佳时，需考虑低镁血症可能，因Na^＋-K^＋-A TP酶活性有赖于Mg^2＋。⑥血液净化疗法。可根据情况选择连续性肾脏替代疗法（continuous renal replacement therapy，CRRT）及血液透析滤过（hemodiafiltration，HDF）等。

（二）人工肝支持治疗

由于各种人工肝的原理不同，因此应根据患者的具体情况选择不同方法单独或联合使用：①伴有脑水肿或肾衰竭时，可选用血浆置换（plasma exchange，PE）联合持续性血液净化疗法（continuous blood purification，CBP）、血液滤过（hemofiltration，HF）或血浆透析滤过（plasmadiafiltration，PDF）；②伴有高胆红素血症时，可选用血浆胆红素吸附（plasma bilirubin absorption，PBA）或PE；③伴有水、电解质紊乱时，可选用血液透析（hemodialysis，HD）或白蛋白透析（albumin dialysis，AD）。

（三）肝移植

肝移植是治疗晚期肝衰竭的最有效治疗手段。各种原因所致的中晚期肝衰竭，经积极内科和人工肝治疗疗效欠佳者，以及各种类型的终末期肝硬化，均为肝移植的适应证。

附：

肝性脑病（hepatic encephalopathy，H E），又称肝昏迷（hepatic coma），是肝衰竭或门-体分流引起的中枢神经系统精神综合征，主要表现可以从人格改变、行为失常、扑翼样震颤（flapping tremor或asterixis）到出现意识障碍、昏迷和死亡。

根据原因不同，可将肝性脑病分为以下三种类型。

1.A型（肝性脑病伴急性肝衰竭）

A型（肝性脑病伴急性肝衰竭）是与急性肝衰竭相关的HE，常于起病2周内出现脑病。亚急性肝衰竭时，HE出现于起病2～12周。

2.B型（肝性脑病伴门-体旁路）

B型（肝性脑病伴门-体旁路）为单纯门-体旁路所引起的，无明确的肝细胞疾病。例如先天性血管畸形和在肝内或肝外水平门静脉血管的部分阻塞，包括外伤、类癌等引起的高凝状态所致的门静脉及其分支栓塞或血栓形成，以及淋巴瘤转移性肿瘤、胆管细胞癌造成的压迫产生门静脉高压，而造成门-体旁路。此时，肝活检显示为正常的肝组织特征，但临床表现与肝硬化伴HE的患者相同。

3.C型［肝性脑病伴肝硬化和门脉高压和（或）门-体分流］

C型［肝性脑病伴肝硬化和门脉高压和（或）门-体分流］是HE中最为常见的类型，这些患者通常已进展至肝硬化期，并已建立较为完备的门-体侧支循环。C型HE又可分为数个亚型，包括发作性HE（又分为有诱因、自发性和复发性三个亚类）、持续性HE（又分为轻度、重度、治疗依赖三类）和轻微HE（minimal HE，又称为亚临床HE）。

根据意识障碍程度、神经系统表现和脑电图改变，将HE自轻微的精神改变到深昏迷分为四期。

1.Ⅰ期（前驱期）

Ⅰ期（前驱期）表现为轻度的性格改变和行为失常，如欣快或淡漠少言，衣冠不整或随地便溺，应答尚准确，但吐词不清或缓慢，不能完成简单的计算和智力构图（如搭积木、用火柴摆五角星等），可有扑翼样震颤。脑电图多数正常。此期历时数日或数周，有时症状不明显，易被忽视。

2.Ⅱ期（昏迷前期）

Ⅱ期（昏迷前期）临床表现以意识错乱、嗜睡障碍和行为失常为主，前一期的症状加重，嗜睡或昼睡夜醒，定向力和理解力均减退，对时、地、人的概念混乱，也常见言语不清、举止反常。可有幻觉、恐惧和狂躁，而被视为一般精神病。此期患者有明显神经体征，如腱反射亢进、肌张力增高、踝阵挛及Babinski征阳性等。此期扑翼样震颤存在，可出现不随意运动及运动失调，脑电图有特征性异常。从此期开始，患者可出现肝臭。

3.Ⅲ期（昏睡期）

Ⅲ期（昏睡期）临床表现以昏睡和精神错乱为主，各种神经体征持续或加重。患者大部分时间呈昏睡状态，但可唤醒。醒时答应尚可，常伴有神志不清和幻觉。扑翼样震颤仍可引出。肌张力增加，四肢被动运动常有抵抗力。锥体束征常呈阳性，脑电图有异常波形。

4.Ⅳ期（昏迷期）

Ⅳ期（昏迷期）患者神志完全丧失，不能唤醒。浅昏迷时，对痛刺激和不适体位尚有反应，腱反射和肌张力仍亢进。由于患者不能合作，扑翼样震颤无法引出。深昏迷时，各种反射消失，肌张力降低，瞳孔常散大，可出现阵发性惊厥、踝阵挛和过度换气。

轻微肝性脑病是指临床上无肝性脑病表现，常规精神神经系统检查无异常，但某些检查可发现异常。

肝肾综合征按临床表现可分为两型。Ⅰ型（急进型）：通常在数日或1～2周内出现进行性少尿、稀释性低钠血症与肾衰竭，可无诱因或在某些诱因之后出现；Ⅱ型（渐进型）：发病相对缓慢，持续数周至数月，肾功能损害相对较轻。

参考文献

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