探索新医改下县级公立医院成本核算

罗春蓉

重庆市忠县人民医院

2015年4月,国务院办公厅发布了《国务院办公厅关于全面推开县级公立医院综合改革的实施意见》(国办发〔2015〕33号)。其中明确要求:县级公立医院应坚持公益性质,以破除“以药补医”机制为关键环节;严格执行医院财务会计制度,加强成本核算,建立、健全成本责任制度,强化成本控制意识;改革医保支付制度,改革人事薪酬制度,全面推开县级公立医院的综合改革。

综上表明,医药卫生体制改革已进入了深水区,到了要“啃硬骨头”的攻坚期。笔者认为,县级公立医院传统的医院管理模式,已经无法适应医院现代化体制“顶层设计”的需要。必须建立精细化的财务管理体系,强化成本核算,通过科学、有效的财务一体化核算机制,达到降低医疗成本、减缓患者看病压力的目的。因此,需要做如下思考和应对:

一、要充分认识到县级公立医院成本核算的必要性

县级公立医院改革的主要内容就是取消“药品加成”,严格控费制度,改革医保支付方式,实行按病种付费和医保总额预付制,加强门急诊和住院次均费用考核等。这些政策的实施,必然促使县级公立医院加强成本核算,调整医院收入结构和医疗服务方式,改变“以药养医”和依靠过度医疗获取医院经济效益的传统医院经营模式。

(一)取消“药品加成”政策的实施,会导致医院药品收入的减少,促使医院进行成本核算

新医改前,县级公立医院的业务收入主要由政府补贴、药品收入和医疗收入三部分组成。政府补贴往往达不到医院业务收入的10%,“药品加成”收入便成了医院经济来源的一个重要渠道。

笔者所在的某县级公立医院(以下简称“我院”),作为重庆市首批县级公立医院的改革试点医院,2014年开始取消“药品加成”收入,当年减少的“药品加成”收入为1589万元。这一政策的实施,使我院当年实际减少收入372万元,2015年更是高达500万元。取消“药品加成”彻底打破了“以药养医”的模式,医院的收入减少了,成本增加了。只有加强成本核算,才能顺应医改的要求。

(二)医保支付方式改革,实行总额预付和单病种限额付费,促使医院强化病种成本核算

重庆市县级公立医院从2014年10月开始改革医保支付方式,实行医保总额预付,逐步推进50个单种病按病种结算。医保部门对医院实行年度医保费用报销总额控制,超出总额部分由医院承担。医保总额控制政策的实施必然迫使医院主动控制药品、耗材等无利润项目支出,杜绝或减少过度医疗。同时,对患者住院期间所发生的各项医药费用支出,按规定的临床路径诊疗规范;对达到临床疗效标准出院的整个过程中,所发生的诊查、化验、检查、床位、治疗、手术、护理、药品、医疗耗材等环节进行了限价,对超过限价收费行为由医疗机构自行承担。因此,医院必须通过信息化的手段,对病种进行成本核算,在限价范围内找出成本控制点,强化病种的成本核算,努力提升社会效益和经济效益。

(三)新医改政策下的严格控费制度,必然导致医院检查及材料收入减少,促使医院开展精细化的成本核算

国家卫计委等5部门联合印发了《关于控制公立医院医疗费用不合理增长的若干意见》,要求根据不同地区医疗费用水平、不同类别医院功能定位、医疗服务需求增长等因素,确定公立医院医疗费用增长幅度,即控费目标。重庆市卫生计生委也出台了相应的控费指标,要求县级公立医院药占比不超过32%,力争2017年控制在30%以下;门急诊人次费用增长不超过上年的3%;出院者平均医药费用增长不超过上年的4%;百元医疗收入消耗的卫生材料控制在20元以下等。而新医改前,我院药占比一般在40%左右,门急诊人次费用和出院者平均医药费用的增长分别为6%和9%,要达到新医改的目标任务,县级公立医院必须调整收入结构,实行精细化的成本核算,努力降低药占比,降低大型设备检查费用,降低卫生材料费用,实施成本监测和成本控制,向管理要效益。

二、县级公立医院成本核算的现状

实施医改前,笔者所在医院成本核算还处于起步阶段。虽然成立了成本核算小组,建立了成本核算管理制度,但仅开展了科室半成本核算。医院成本核算三张基础表格的数据没有参考价值,科室半成本核算只是为了奖金核算,而去收集收支数据所需。

(一)成本核算口径不统一,成本核算数据没有可比性

医院成本核算没有统一的操作办法,各个公立医院根据各自医院的具体情况自行设置了一套成本核算办法,成本核算数据没有可比性。比如,划分责任中心的时候没有统一规定临床科室、医技科室、医辅科室和行政后勤科室的归类,成本分摊有的按人员分摊、有的按面积分摊、有的按收入分摊,没有统一的成本核算口径,不同医院之间的成本数据没有可比性。

(二)成本信息管理系统不完善

成本核算数据的收集都是靠人工操作,从医院HIS系统里提取各科室的直接收入数据录入;支出通过调取凭据的方式人工录入,工作量大且不易统计。

(三)未实行后勤服务内部定价

对于消毒供应中心发生的消毒成本费用、后勤的洗涤费用没有实行内部定价,所发生的费用没有计入临床科室直接成本,而是全部计入了管理费用。

(四)成本分摊不合理

管理费用到医辅、医辅到临床只是通过人员比例和收入比重两种方式进行分摊,没有根据项目的具体情况依照人员比例、面积多少、工作量、内部服务定价等来分摊,分摊方式不合理且不准确。

三、新医改下,要切实开展县级公立医院科室全成本核算,逐步实施医疗项目成本核算,积极探索病种的成本核算

笔者认为,随着医疗卫生体制改革和发展的不断深入,医院要结合新医改政策,探讨医改新政策给医院的经济管理带来的机遇和挑战。需要逐步实施医院项目成本核算,努力降低医疗服务成本,走优质、高效、低耗的可持续发展之路。

(一)医院科室的全成本核算

1.构建医院成本核算信息化平台

医院引进了用友医疗HRP系统,使财务、物流、固定资产、成本核算、人事薪酬等综合财务管理一体化。同时,与HIS系统进行接口,构建了包含医院成本核算的医院财务综合管理平台。

2.成立医院科室成本核算责任中心

参照县级公立医院标准科室成本责任中心字典,结合医院医疗业务的工作特点,以“成本中心能明确划分且能方便统计收入、支出”为原则建立医院科室成本核算责任中心,分为临床服务类、医疗技术类科室,医疗辅助类、行政后勤类科室。纠正了原有成本核算单元出现的临床、医技、医辅、行政后勤类科室归类不准确的问题。比如,麻醉疼痛科以前归属于临床服务类科室,现在属于医疗技术类科室;预防保健科以前归属于行政后勤类科室,依据标准成本则归属于临床服务类科室;挂号收费处以前归属于行政后勤类科室,依据标准成本便归属于医疗辅助类科室等;针对某些科室存在门诊和住院医生难以划分、成本不便归集的特点,医院将门诊固定坐诊医生纳入门诊部科室核算,住院医生临时下门诊其发生的成本纳入到住院科室统一核算。

3.规范成本项目原始记录和单据传递的流程

以前,医院高值耗材和电脑、打印机等设备没有实行库存管理,违反了医院内控制度、财务管理办法且存在漏洞。为此,医院规范了相关的成本项目原始记录和操作流程。即高值耗材由设备科设专人管理,对骨科植入耗材采取快捷入/出库,其他高值耗材实行库存管理,月末汇总将入/出库报表和原始单据交财务科记账;电脑及打印机由信息科派专人负责管理,并制作了流程图。

4.完善内部服务计价体系,实行归口管理

医院为了更加明确各成本责任中心的经济责任和业务成本,按照“谁受益,谁承担成本”的原则,将归口管理部门为各成本责任中心提供的服务进行内部结算,并采用“以市场价测算服务价格,以内部服务成本作为结算依据”的方法形成医院内部服务计价体系。月末由归口管理部门报送科室各服务项目消耗的数量、金额并纳入科室直接成本核算。比如,消毒供应中心必须明确细致地记录各科室领用的消毒包类别、数量,月底按照医院确定的内部服务价格汇总,向财务科报送科室消毒包领用情况,并直接计入科室成本;对于外包的洗浆费用,同样要求总务科明确细致地记录科室洗浆类别、数量,并根据对洗浆类别确定的单价计算出金额,将外包洗浆费用分摊完成,月底报送给财务科直接计入科室成本。

5.定期收集会计及统计资料,制订成本核算科目,归集科室直接成本

按照权责发生制和收支配比的原则,在会计核算过程中,医院将收支类科目按科室进行明细核算,归集各类科室能够直接计入或者按一定方法计算后计入的直接成本,并按科室性质形成医疗业务成本和管理费用。

医疗业务收入的归集:通过HIS系统收入数据表采集临床科室的医疗收入,并与HRP系统接口直接归集。

医疗直接成本的归集:

(1)人事成本经HRP工资系统按成本项目明细,直接采集到所属科室。

(2)卫生材料成本分别从HRP物流系统中的卫生材料库房、设备库房以及药品库房,采集计价和不计价、低值和高值耗材的出库数据。逐步完善二级库房管理制度,通过医嘱联动实现高值耗材跟踪并个别计价,实现材料成本从“以领代支”到“实耗成本”转变。

(3)药品成本以“临床开单、药房发药”信息为基础,按先进先出法自动从“HIS药品目录表”、“药品消耗数据表”去采集科室药品消耗的情况。

(4)折旧费用中的房屋折旧按面积分摊,医疗设备等固定资产折旧自动从HRP资产管理系统采集各科室数据。

(5)医疗风险基金以临床执行科室为对象,从HIS系统收入数据表中按医疗收入的1%自动采集。

(6)其他费用,如办公费、邮电费、差旅费、培训费、公务接待费、劳务费、工会经费等,按实际发生的费用直接计入。

医疗间接成本的归集:(www.xing528.com)

无法直接计入的成本应按一定的方法分摊计入:比如水、电、房屋维修费等,可以通过科室人数和科室所占房屋面积等分摊计入。

6.将各科室成本按一定的分摊方法,逐级分摊到临床服务类科室(即收益中心),形成医疗成本

各科室成本分摊应本着业务的相关性、成本效益的联动性及重要性等原则,协调各成本中心之间公平的分摊基础和分摊方法。将管理、医辅、医技科室的成本按照分项、逐级、分步结转的方式进行分摊(即三级分摊),最终将所有成本分摊到临床服务类科室。具体如下:

一级分摊:管理费用的成本分摊。将行政后勤类科室的管理费用按人员比例向临床服务类科室、医疗技术类科室和医疗辅助类科室分摊。

核算科室(临床、医技、医辅)分摊的某项管理费用=该科室职工人数/全院职工人数(除行政后勤类外)×当期该项管理费用总额

二级分摊:医疗辅助类科室的成本分摊。将医疗辅助类科室的成本(包括该类科室直接成本和第一级分摊的部分)按照收入比重、工作量比重、内部服务量等向临床服务类科室和医疗技术类科室分摊。比如,门诊收费处成本按收费金额分摊,入院处成本按入院人数分摊,住院结算处成本按收入工作量比重分摊,消毒供应室、洗衣房可以按内部服务量比重分摊,并实行分项结转。

三级分摊:医疗技术类科室的成本分摊。将医疗技术类科室的成本(包括该类科室直接成本和第一、二级分摊的部分)依据权责发生制的原则,分别按门诊与住院、临床开单与医技执行单元去采集医疗服务收入数据向临床科室分摊,分摊后形成门诊、住院临床科室的成本。

7.形成成本报表,并开展成本分析

按照成本核算的要求,应对成本数据进行整理和汇总,计算出医院经营的总成本和单位成本。定期编制各科室的成本核算报表,为领导提供决策依据,指导科室优化成本构成,切实发挥成本核算的作用。

成本核算员应根据成本核算的结果,对照目标成本或标准成本,采取趋势分析、结构分析、量本利分析等方法及时分析实际成本的变动情况及原因,把握成本的变动规律。按时撰写成本分析报告,并结合实际调查研究,分析成本变动的原因,为医院管理、决策提供参考。

(二)逐步开展医疗服务项目的成本核算

医疗服务项目的成本核算是以科室医疗服务项目为单位,归集费用、计算成本的办法。它是在科室成本核算的基础上,加上分摊的间接成本,在科室所提供的各服务项目间进行分配。我院主要采用作业成本法进行医疗项目成本核算:

1.确定科室主要作业和作业中心

作业是医疗服务提供过程中的重要工序或环节,各临床医技科室按职能划分主要作业和作业中心,并形成院级作业库。按各科室的不同类型,划分出不同的作业中心,如门诊部包括分诊、诊断、综合治疗等作业;住院部包括医生查房、医嘱、病房治疗、护理、手术作业等作业;医技科室包括登记报告、取材、检查、诊断等作业;手术包括术前、术中、术后、设备等作业。

2.确认资源类别及资源动因,将二级分摊后的科室成本分配到各个作业中心形成作业成本

资源类别对应二级分摊后的各科室成本项目,并按照一定的标准分配给各作业中心,形成作业成本库。资源动因包括人数、面积、设备价值、工作量、收入、工作时间等参数,在实施项目成本前,需要按作业中心统计以上资源动因数据。

3.确认各项目的作业步骤及作业动因,将各作业成本按作业动因(指各项目所消耗的工时、工作量等)分配形成各医疗项目成本

针对各科室开展的医疗服务项目,划分每个项目的作业步骤,确定作业动因,并以作业动因为参数,将各作业成本分配到各个医疗服务项目中。

4.基于作业成本法的医疗服务项目成本核算

医院遵循收支配比、权责发生制等会计核算原则,谁受益谁承担成本。依据医疗业务流程和财务数据,能直接归集医疗项目的直接归集,不能直接归集的以成本动因作为间接费用进行分配,采用各自不同的分配标准,追踪资源消耗过程,分配计算医疗项目间接成本。医疗服务项目的成本核算为:

∑医疗服务项目成本=∑临床服务类科室成本+∑医疗技术类科室成本(二级分摊后成本)-∑药品成本-∑单独收费材料成本

∑医疗服务项目成本=∑医疗服务项目直接成本+∑科室作业成本

(三)积极探索病种成本核算

医院采用历史成本法开展病种成本核算,就是在项目成本核算的基础上,将出院患者在住院期治疗某一病种所耗费的医疗项目成本、药品成本及可收费材料成本进行叠加,进而形成病种成本。

1.确定病种

根据上级主管部门下达的病种名称,选择本单位开展的、易明确诊断的、病情变化相对较小的、疗效较确定的、治疗过程比较一致的、易操作的病种。比如,笔者所在医院选择了计划性剖宫产、老年性白内障、子宫肌瘤等20个病种。

2.制定单病种临床路径,并按标准成本法核算病种成本

由医务科牵头,对每一个单病种制订具体的临床路径和规范化的诊疗技术方案,再根据临床路径所需医疗服务项目的标准成本核算病种成本。

某病种成本=∑(临床路径下该病种各医疗服务项目工作量×该项目单位成本)+∑药品成本+∑单独收费材料成本

通过单病种成本的核算,使医院明确了完成每一个病种从入院到出院整个治疗过程所耗费的成本。在实际工作中,医保部门核定的单病种付费价格大多高于成本,但也有比单病种成本略低的。只有加强病种成本控制,才能保持医院持续健康地发展。

四、医院加强县级公立医院全成本核算所取得的成效

(一)统一了医院的成本核算方法和核算口径,使医院的成本核算数据有了可比性。

(二)根据成本核算报表及时分析医院资金的运营情况,为领导决策提供参考。

(三)建立、健全卫生材料库房管理制度,合理控制了库存量,并规范了采购流程,堵塞了漏洞。

(四)开展医疗项目成本核算,为重庆市医疗服务价格收费标准的制订提供了可靠的依据和素材。

总之,规范县级公立医院成本核算办法,统一核算口径,提高成本信息的真实性和可比性;加强重点成本的管控,不仅可以强化医院内部经济管理,有效控制盲目扩张,提高运行效益,同时还可以集成医院内部及医院之间的多信息系统资源,实现一体化信息管理,为政府部门制订医改政策提供准确的数据信息。

参考文献

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