我国台湾地区RBRVS实践综述

（一）我国台湾地区口腔医学会RBRVS实践概述

1.我国台湾地区口腔医学会RBRVS框架及技术路线

（1）我国台湾地区口腔医学会RBRVS框架。

我国台湾地区口腔医学会RBRVS系统由台湾大学杨志良研究团队在我国台湾地区全联会支持下于20世纪90年代后期开发。1998年杨志良研究团队在消化吸收美国RBRVS技术之后，结合台湾地区实际情况，建立了台湾地区口腔医学会RBRVS框架。具体而言，我国台湾地区口腔医学会RBRVS包括医师工作量相对值、药品与材料成本相对值、其他执业成本相对值3部分，即：RBRVS=医师工作量相对值+药品与材料成本相对值+其他执业成本相对值；三者分别对应医疗项目临床所需投入的医师成本、药品与材料成本、其他执业成本（包括：医师之外人事成本、房屋设备折旧等）。

（2）我国台湾地区口腔医学会开发RBRVS技术路线。

我国台湾地区口腔医学会RBRVS技术开发包括3个步骤：第一，估计代表性项目医师工作量相对值、药品与材料成本相对值、其他执业成本相对值。医师工作量相对值、药品与材料成本相对值、其他执业成本相对值计算方法各异。医师工作量相对值采用美国RBRVS医师工作量相对值定量评估方法进行全国性调查求得；药品与材料成本相对值利用项目必要非共同性药品与材料成本全国性调查数据求得；其他执业成本相对值利用项目医师临床操作时间全国性调查数据求得。第二，利用求得的代表性项目医师工作量相对值、药品与材料成本相对值、其他执业成本相对值外推未调查项目相对值。医师工作量相对值、药品与材料成本相对值、其他执业成本相对值外推方法基本一致。第三，对医师工作量相对值、药品与材料成本相对值、其他执业成本相对值进行相同基准转换。利用医师成本、药品与材料成本、其他执业成本3类成本占比数据，以及全联会口腔科各项医疗服务的服务量数据，将各项医疗服务医师工作量、药品与材料成本、其他执业成本3个不同基准的相对值转换为相同基准，进而开发出相同基准下口腔科资源耗用相对值（见下图）。

图1-1　我国台湾地区口腔医学会RBRVS技术路线

2.我国台湾地区口腔医学会RBRVS计算方法

（1）医师工作量相对值计算方法。

①成立专家小组，并确定代表性项目和子专科基准项目。

在全联会支持下，在综合考量口腔科医师专长、医院级别、区域性、学术性、临床经验和子专科均衡性的基础上，由时任牙医师公会全联会理事长陈时中推荐4个子专科（牙体复形科、牙周病学科、根管治疗科、口腔颌面科）7位口腔医师组成专家小组。

杨志良研究团队于1998年11月举行第一次专家小组会议，会议介绍口腔医师工作量研究目的、方法以及美国RBRVS技术体系。会议要求专家小组参照美国RBRVS技术体系、现行口腔科支付项目、各项医疗服务项目服务量的资料，选出25项代表性医疗服务项目以及4个子专科的基准项目，作为问卷调查的基础。由于患者个体差异，相同医疗服务花费口腔医师的工作量会有较大差别。因此，会议要求专家小组对各项代表性医疗服务项目拟定具体的病例描述，使得问卷调查的口腔医师能在相同的认知下评价项目工作量。

表1-19　各子专科代表性项目和基准项目概况

②进行问卷调查。

一是进行分层随机抽样调查医师。以1997年我国台湾地区全联会9201名口腔会员为样本库，专家组综合考虑毕业年龄、住院口腔医师培训年数、执业成熟度等因素，决定将30岁以上、60岁以下的医师作为研究对象。为体现口腔医师在医院或诊所执行形态差异、城乡执业医师行为差异，专家组采用分层随机抽样方法，根据服务场所类别（医院、诊所）和区域类别划分为6个子样本库，再在每个子样本库中随机抽取60名医师，共360名医师作为研究对象。

二是设计问卷进行调查。杨志良研究团队自行设计结构式调查问卷，调查问卷内容包括总工作量、脑力劳动与判断、技能与体力劳动、心理压力、操作时间等。研究团队将各子专科基准项目总工作量、脑力劳动与判断、技能与体力劳动、心理压力相对值定为100，要求样本医师定量评估各项代表性服务项目与基准项目的相对比值，并估计项目所需要的临床操作时间。

三是问卷资料收集。将问卷结果去除两个标准差后，计算出各项代表服务项目操作时间（为其他执业成本相对值代理变量）、总工作量、脑力劳动与判断、技能与体力劳动、心理压力相对值的平均值，作为各项代表服务项目的相对值。

③信效度检验。

问卷调查结果的信度检验是通过计算两两医师对总工作量相对值看法的一致性来进行的，主要工具为斯皮尔曼相关性检验。问卷调查结果的效度检验主要是通过多元线性回归模型检验医师总工作量分别与操作时间、脑力劳动与判断、技能与体力劳动、心理压力4个维度的相关性来进行。

④外推。

一是由专家组参考代表性服务项目、医保口腔科支付项目，拟定适合外推医师工作量相对值的未调查医疗服务项目。其结果是专家组拟定54项未调查医疗服务项目适合外推。二是专家组依据问卷调查结果，由专家个人判断后，推估该子专科未调查项目的相对值。三是研究团队汇总各专家外推结果形成全口腔科医师工作量相对值。

（2）药品与材料成本相对值计算方法。

据前期研究可知，我国台湾地区口腔科医疗服务使用药品与材料种类较多，且其中很多为共同性（差异较小），选择性（差异较大）药品与材料。若在调查中列出共同性药品与材料，将使调查内容过多；若在调查中列出选择性药品与材料，将使变异性过大。专家组认为研究的目的是求得口腔科各项医疗服务药品与材料成本的相对值，因此，只需用必要非共同性药品与材料来收集成本相对值。

①确定代表性医疗服务项目耗用药品与材料名称和数量。

由专家组拟定25项代表性医疗服务项目耗用的药品与材料，扣除共同性材料（例如棉球、酒精等每项医疗服务必定消耗的材料），初步拟定各项代表性医疗服务项目必要非共同性药品与材料名称和数量。

②选择4家口腔诊所进行问卷调查。

一是设计调查问卷。研究团队根据专家组拟定的代表性医疗服务项目必要非共同性药品与材料名称和数量，设计调查表。二是选取配合度较高的4家诊所，调查25项代表性医疗服务项目必要非共同性药品与材料的实际成本。

③信效度检验。

问卷调查结果的信度检验是通过计算4家诊所药品与材料成本资料的斯皮尔曼相关系数进行。效度检验由专家小组会议来判定，采取专家效度，由专家组逐项审定代表性医疗服务项目所需药品与材料成本。

④形成药品与材料成本相对值。

以4家诊所“银粉充填——单面”项目的平均成本为基准，将25项代表性项目的必要非共同性药品与材料的平均成本转换为相对值，即银粉充填——单面项目相对值为1。

⑤外推。

未调查项目药品与材料成本相对值外推方法与医师工作量外推相同。专家组依据药品与材料成本相对值调查结果，由专家个人判断后，推估该子专科未调查项目（与医师工作量未调查项目相同）的相对值。

（3）其他执业成本相对值计算方法。

我国台湾地区口腔医学会RBRVS研究团队将临床操作时间作为口腔科其他执业成本（包括医师之外人事成本、房屋设备折旧等）的分摊基础，因此需计算口腔科各医疗服务项目的临床操作时间值。

①调查代表性医疗服务项目临床操作时间。

在医师工作量调查中一并调查代表性医疗服务项目临床操作时间。将问卷调查结果去除2个标准差后，计算出各代表性医疗服务项目临床操作时间的平均值。

②信效度检验。

问卷调查结果的信度检验是通过计算两两医师对临床操作时间看法的一致性进行的，主要工具为斯皮尔曼相关性检验。效度检验采取专家效度，由专家小组会议来判定。

③外推。

未调查项目临床操作时间外推方法与医师工作量外推相同，专家组依据代表性项目临床操作时间相对值调查结果，由专家个人判断后，推估该子专科未调查项目（与医师工作量未调查项目相同）的临床操作时间值。

（4）相对值相同基准转换方法。

医师工作量相对值、药品与材料成本相对值、临床操作时间值基准不同，不能直接加总形成各项医疗服务相对值，需要进行相对值相同基准转换。杨志良研究团队利用口腔诊所各部门成本占比、服务量数据，将各项医疗服务不同基准的医师工作量相对值、药品与材料成本相对值、临床操作时间值转换为相同基准。

①我国台湾地区抽样调查口腔诊所成本结构。以我国台湾地区全部口腔诊所执业医师为样本库，进行分层随机抽样，每层随机抽取150名（共450名）医师进行问卷调查。研究团队自行设计调查问卷，问卷内容包括各诊所人事费用（受聘医师、助理、其他人员人事费用）、房屋设备折旧、药品与材料支出等3大类费用。问卷回收后计算各类别费用成本平均值和成本占比。

②收集各医疗服务项目服务量。研究团队采用全联会提供的1998年7月至1999年12月共18个月的口腔科各项医疗服务项目服务量数据。

③相对值进行相同基准转化。相同基准转化包括4个步骤：

步骤1：将各项服务的医师工作量相对值与各项服务的服务量相乘并累加，得到医师工作量原始总相对值；将各项服务的药品与材料成本相对值与各项服务的服务量相乘并累加，得到药品与材料成本原始总相对值；将各项服务的临床操作时间值与各项服务的服务量相乘并累加，得到临床操作原始总时间值。

步骤2：根据医师成本、药品与材料成本、其他执业成本占比，以医师工作量原始总相对值为基准，推算出口腔科资源耗用总相对值。

步骤3：根据口腔科资源耗用总相对值和药品与材料成本占比，推算出药品与材料成本总相对值；药品与材料成本总相对值除以药品与材料成本原始总相对值得到转换系数R。

步骤4：根据口腔科资源耗用总相对值与其他执业成本占比，推算出其他执业成本总相对值；其他执业成本总相对值除以临床操作原始总时间值得到转换系数S。

步骤5：将相同基准的转化率套入各项医疗服务项目，得到相同基准的医师工作量相对值、药品与材料成本相对值、其他执业成本相对值，合计得到口腔科各项医疗服务资源耗用相对值。

即：

各项医疗服务资源耗用相对值=医师工作量相对值+药品与材料成本相对值×R+临床操作时间值×S

④相同基准转换举例。

步骤1：计算原始总相对值：

医师工作量原始总相对值=3917500000

=（100×4000000+200×3500000+…+500×5000）

药品与材料成本原始总相对值=1843800000

=（100×4000000+150×3500000+…+200×5000）

临床操作原始总时间值=414425000

=（15×4000000+25×3500000+…+15×5000）

步骤2：计算成本总相对值：

假设医师成本、药品与材料成本、其他执业成本占比分别为50%、10%、40%

推算口腔科资源耗用总相对值=3917500000÷50%=7835000000

推算药品与材料成本总相对值=7835000000×10%=783500000

推算其他执业成本总相对值=7835000000×40%=3134000000

步骤3：计算药品与材料成本、临床操作时间转换系数：

药品与材料成本转换系数R=783500000÷1843800000=0.4249

临床操作时间转换系数S=3134000000÷414425000=7.5623

步骤4：计算口腔科各项医疗服务资源耗用相对值

银粉充填——双面RBRVS=200+150×0.4249+25×7.5623=452.79

口内切开排脓RBRVS=200+100×0.4249+15×7.5623=355.92

表1-20　共同基准转换实验数据

续表

注：医师工作量、药品与材料成本为相对值，无单位。

（二）我国台湾地区健保局RBRVS实践概述

1.我国台湾地区健保局RBRVS框架及实践历程

（1）我国台湾地区健保局RBRVS实践历程。

我国台湾地区健保局为了建立合理的支付标准相对价值表，试图参考美国Medicare RBRVS体系，开发我国台湾地区版的RBRVS。我国台湾地区健保局自2001年7月开始规划我国台湾地区版RBRVS，原计划于2001年12月完成。但由于很少有医学会提供执业成本（其他专业人力、不计价药材、房屋设备折旧等）相对值以及缺乏专科间串联基准项目成本数据资料，故2002年我国台湾地区健保局选择11家医院（6家医学中心、1家区域医院、4家地区医院）进行代表项目单项成本核算，并修改专科间串联方法；2003年我国台湾地区健保局再度选择7家医院进行手术项目执业成本相对值拟定，并再次完善专科间串联方法；2003年3月，我国台湾地区健保局公布《全民健康保险医疗费用支付标准相对值（第一版）》（草案）。2004年7月，我国台湾地区健保局公布《全民健康保险医疗费用支付标准相对值（第二版）》，并将相对值逐步导入所有医院进行医保费用结算；此次改革总共调整2000多项医疗项目，其中与外科各子专科相关的外科手术项目共1062项。外科手术项目相对值取自我国台湾地区外科医学会的技术体系。2011年11月，我国台湾地区健保局邀请成本分析医院于2012年1月前提供全民健康保险医疗费用支付标准代表项各成本分析资料，在代表项目单项成本核算基础上，于2013年出版《全民健康保险医疗费用支付标准相对值（第三版）》。

（2）我国台湾地区健保局RBRVS框架。

具体而言，我国台湾地区健保局RBRVS包括医师工作量相对值、执业成本相对值两部分，执业成本相对值又可分为医师以外其他人员、不计价药材、房屋设备折旧等成本相对值。即：健保局RBRVS=医师工作量相对值+执业成本相对值；两者分别对应医疗项目临床所需投入的医师成本和除医师外其他医疗资源投入成本。

2.我国台湾地区健保局RBRVS技术方法。

（1）第一版技术体系。

《全民健康保险医疗费用支付标准相对值（第一版）》（草案）技术体系经过三个阶段的开发：

①第一阶段（2001年）。

分派各专科负责的医疗服务项目

该步骤由我国台湾地区健保局负责实施。我国台湾地区健保局指定申报量最高专科为各项医疗服务项目负责专科；若项目少于10项者，由各专科医学会自行加入常用项目以便评定相对值。我国台湾地区健保局共指定39个专科医学会负责全民健康保险医疗费用支付标准相对值评估，并要求于3个月内返回评估结果。

医师工作量相对值计算方法

该步骤由39个专科医学会负责实施。我国台湾地区健保局未规定医师工作量相对值具体计算方法，仅建议各专科医学会采用名义团体法（Nominal Group）或德尔菲法（Delphi Technique）评估医师参与各项服务之投入起讫平均花费时间，以及相对于基准项目（假设基准项目相对值为1.00）之时间、身心投入、技术难易、心智判断及压力大小的综合相对值来反映医师投入程度。各专科参考基准项目由各专科医学会自行决定。

执业成本相对值计算方法

该步骤由39个专科医学会负责实施。我国台湾地区健保局未规定执业成本相对值具体计算方法。我国台湾地区健保局希望各医学会提供负责项目在其他专业人员、不计价药材、房屋设备折旧及维修等3类资源耗用相对于基准项目（假设基准项目相对值为1.00）的个别相对值；各类成本相对值后期则以医院项目成本核算各类成本占比加权计算。但我国台湾地区健保局未强制性要求各医学会必须填报。

专科间串联方法

该步骤由我国台湾地区健保局负责实施。

第一步，选定各专科串联基准项目。各专科医学会完成科内相对值评估后，我国台湾地区健保局从各专科中选择3—5项作为专科间串联基准项目。

第二步，确定各专科串联标准基准项目。我国台湾地区健保局要求各专科医学会针对串联基准项目订定诊疗指引，以便于达成服务内容共识。我国台湾地区健保局在各专科医学会订定诊疗指引后，请代表性医院进行成本分析，最后剔除成本分析与各专科医学会评定的原始相对值差距最大和最小项目，其余基准项目作为各专科标准基准项目。

第三步，计算各专科标准基准项目相对值。我国台湾地区健保局原计划以1999年申报数量为基础，将各专科标准基准项目加权总成本除以加权总相对值，转化为各专科标准基准项目相对值，即推估各专科标准基准项目相对值每点加权平均成本。

各专科标准基准项目加权总成本=Σ（各专科标准基准项目成本×执行次数）

各专科标准基准项目加权总相对值=Σ（各专科标准基准项目相对值×执行次数）

第四步，计算全部标准基准项目相对值。将全部专科标准基准项目加权总成本除以加权总相对值，计算全部标准基准项目相对值，即计算全部专科标准基准项目相对值之每点加权平均成本。

全部专科标准基准项目加权总成本=Σ（全部专科标准基准项目成本×执行次数）

全部专科标准基准项目加权总相对值=Σ（全部专科标准基准项目相对值×执行次数）

第五步，计算各专科调整系数。计算方法为：各专科标准基准项目相对值÷全部标准基准项目相对值。

第六步，计算专科间跨科共同基准相对值。计算方法为：将各专科医学会评定的科内原始相对值乘各专科调整系数，可得全部跨科共同基准相对值。

②第二阶段（2002年）。

由于专科医学会很少在第一阶段提报其他专业人力、不计价药材、房屋设备折旧等资源耗用相对值以及代表性医院专科串联基准项目成本核算并未开始，导致第一阶段技术体系难以推行。因此，我国台湾地区健保局在第二阶段在11家医院开展了专科代表项目医疗服务项目成本核算，并修改了专科间串联方法。

专科代表项目医疗服务项目成本核算

第一步，拟定各专科成本分析代表项目选取方法。我国台湾地区健保局依照成本结构特质分类，各类从2000年申报量排序前5名中随机抽取一项为代表项目，每专科选出3—5项串联代表项目。所选出的多半为专科常执行、服务内容变异小、难易度适中的项目，共有103项（手术类项目20项，非手术类项目83项）。进行成本分析前，我国台湾地区健保局要求各专科医学会订定各专科代表项目诊疗指引，以期各医院进行成本分析时认知能一致。

第二步，选定各专科成本分析代表医院。在各专科医学会订定各专科代表项目诊疗指引后，我国台湾地区健保局邀请各大医事团体推荐38家医院，最后11家医院参加成本分析，其中包含6家医学中心、1家大区域医院、4家地区医院。

第三步，进行代表项项目成本核算，并进行合理性校正。依据张锦文教授的相关研究确定成本定义及核算方法，成本核算内容分为用人成本、不计价药材成本、直接的房屋设备折旧成本、作业费及行政管理成本等，由成本分析专家及临床专家共同检视各医院基准项目成本准确性。由于只有11家医院配合成本分析，因此我国台湾地区健保局依据11家之成本核算资料进行合理性校正。用人成本的校正是将薪资、时间、工作负荷以中位数取代；房屋设备折旧成本等根据用人成本的校正时间作二度校正。

修改专科间串联方法

第一步，选定专科间串联基准项目。我国台湾地区健保局将变异系数低、多数医院提供成本资料的气压式眼压测定项目（项目编码：23305C）作为专科间串联相对值基准项目。

第二步，计算各医院各专科代表项目相对值。计算方法为：各医院各专科代表项目成本÷各医院气压式眼压测定项目成本。

第三步，计算各专科代表项目相对值。具体方法为：将11家医院各专科代表项目相对值中位数作为各专科代表项目相对值。

第四步，计算各专科代表项目成本，并计算医师成本、其他专业人力成本、不计价药材成本、房屋设备折旧成本等各类成本占比。具体方法为：将11家医院各专科代表项目成本中位数作为各专科代表项目成本，然后计算各专科代表项目医师成本、其他专业人力成本、不计价药材成本、房屋设备折旧成本等占比。

第五步，计算串联后各专科代表项目各类成本相对值。具体方法为：各专科代表项目相对值分别乘以各类成本占比。

第六步，计算各专科负责项目各类成本的串联后相对值。具体方法为：利用串联后各专科代表项目各类成本相对值除以学会申报的专科代表项目各部门原始相对值。

第七步，计算各专科负责项目串联后相对值。具体方法为：将各专科负责项目各类成本的串联后相对值进行加总。

③第三阶段（2003年）。

虽然第二阶段获得了11家医院103项专科成本分析代表项目成本数据资料，但仍然缺乏执业成本相对值及所属的各类成本相对值。因此，我国台湾地区健保局于第三阶段在7家医院完成了20项手术项目的执业成本（其他专业人力、不计价药材、房屋设备折旧等资源耗用）相对值评估工作，并再次修改了专科间串联方法。

评估手术项目的执业成本相对值

鉴于各专科医学会很少陈报医师投入以外的相对值，故我国台湾地区健保局联合7家医院另行完成了20项手术项目的执业成本相对值计算。第三阶段的方法将用人成本共同参数（薪资、时间、工作负荷）标准化，但其方法不详。(www.xing528.com)

专科间串联方法

非手术类专科间串联方法

第一步，计算各专科代表项目成本和各类成本占比。该方法同第二阶段第四步。

第二步，计算各专科负责项目的推估成本。

对于提供执业成本相对值的专科医学会，采用以下方法计算：首先，计算各专科代表项目各类成本原始相对值每点加权成本，具体方法为将各专科代表项目各类成本除以对应的原始相对值；其次，计算各专科负责项目的推估成本，具体方法为将各专科负责项目各类成本原始相对值乘以各专科代表项目各类成本原始相对值每点加权成本并加总。

对于未提供执业成本相对值的专科医学会，采用以下方法计算：以各专科代表项目医师投入成本占比作为专科所有负责项目的医师投入成本占比，结合推算出的专科负责项目医师投入成本，推估出专科负责项目成本。

第三步，计算各专科负责项目串联后相对值。具体方法为：由于各医院“小于2公分（1公分＝1厘米）之脸部以外皮肤及皮下肿瘤摘除术（项目编码：62010C）”成本分析的结果较一致，且与现行支付标准差异较小，故以“小于2公分之脸部以外皮肤及皮下肿瘤摘除术”为基准，重新调整所有项目相对值。即各专科负责项目的推估成本除以“小于2公分之脸部以外皮肤及皮下肿瘤摘除术”项目成本为各专科负责项目串联后相对值。

手术类专科间串联方法

第一步，计算手术类项目执业成本相对值。由7家医院完成医师以外其他人员、不计价药材、房屋设备折旧成本等相对值。

第二步，计算各专科相同基准相对值。具体方法为：以一般外科为中心，寻找各专科与该科重叠项目作为交叉联结的项目，等比例将各专科原始相对值联结为相同基准相对值。

第三步，计算各专科负责项目的推估成本。参照非手术类专科间串联方法。

第四步，计算各专科负责项目串联后相对值。参照非手术类专科间串联方法。

表1-21　我国台湾地区健保局RBRVS第一版技术体系概述

续表

（2）第二版外科手术项目技术体系。

2004年7月，我国台湾地区健保局公布《全民健康保险医疗费用支付标准相对值（第二版）》，并在所有医院实施。第二版相较于第一版，最大不同是外科手术项目相对值采用我国台湾地区外科医学会的技术体系。《全民健康保险医疗费用支付标准相对值（第二版）》总共调整2000多项诊疗项目，其中外科手术项目调整1062项。因此，非常有必要概述外科医学会手术项目相对值技术方法。

表1-22　第二版外科各子专科手术项目相对值调整概况

①我国台湾地区外科医学会RBRVS理论框架。

我国台湾地区外科医学会RBRVS系统由我国台湾地区外科医学会张北叶、洪志洋研究团队在我国台湾地区健保局支持下于2002—2003年开发而成。具体而言，我国台湾地区外科医学RBRVS包括医师投入工作总量相对值、医师执业成本相对值、医师执业风险成本相对值、专科医师训练投入成本相对值4部分。医师投入工作总量相对值反映投入服务时间、投入精神力及判断力、投入技术程度及体力、投入之心理压力、服务前准备及处置后照护等5方面的医师资源投入；医师执业成本相对值反映工作人员薪资、材料及药品、房屋医疗设备折旧等方面的资源投入；医师执业风险成本相对值反映医疗失误、医疗纠纷、病患或家属施暴、被医疗器械伤害或感染重大疾病等4个方面的资源投入；专科医师训练投入成本相对值反映专科基本技术训练、专科困难技术训练及专科稀有技术训练等3方面的资源投入。

区别于美国RBRVS单独评价医师工作量相对值、执业成本相对值和医疗风险相对值，我国台湾地区外科医学会外科手术项目相对值评价不单独评价医师投入工作总量相对值、医师执业成本相对值、医师执业风险成本相对值、专科医师训练投入成本相对值，而是采取综合评价方法。另外，区别于美国RBRVS跨专科串联，由于各亚外科使用相同评价模式、求出的手术项目相对值可直接串联，故我国台湾地区外科医学会各亚外科不需进行跨专科串联。

就具体方法而言，我国台湾地区外科医学会主要采用德尔菲法、名义团体法、层次分析法（AHP）、模糊多准则决策法等4种方法推导外科手术项目相对值。德尔菲法用于构建外科手术项目评价要素指标体系；名义团体法用于各亚外科手术项目分群、确定每群基准项目、拟定各亚外科手术项目专家意见相对值；层次分析法用于计算各亚外科手术项目一级评价要素和二级评价要素相对权重；模糊多准则决策法用于计算各群基准项目相对值。

②我国台湾地区外科医学会RBRVS计算方法。

第一步：构建外科手术项目相对值评价要素理论框架。

在文献研究基础上，采用两轮德尔菲法来构建外科手术项目相对值评价要素理论框架。德尔菲法研究结果显示：外科手术项目相对值评价要素分为医师投入工作总量、医师执业成本、医师执业风险成本及专科医师训练投入成本等4个一级指标，投入服务时间、投入精神力及判断力、投入技术程度及体力等16个二级指标。

图1-2　我国台湾地区外科医学会外科手术项目相对值评价要素指标体系

第二步：计算各亚外科手术项目相对值各级评价要素权重。

采用层次分析法计算各亚外科手术项目相对值一级评价要素和二级评价要素权重。下表为外科各亚专科手术项目相对值一级指标权重和二级指标权重层次分析法计算后的问卷结果。

表1-23　我国台湾地区外科医学会9个亚专科专家AHP一级评价要素权重

表1-24　我国台湾地区外科医学会9个亚专科专家AHP二级评价要素权重

第三步：根据器官系统将各亚外科手术项目分为若干群，并确定每群基准项目。

采用名义团体法，根据器官名称将各亚外科手术项目分为若干群，以器官系统划分的依据是：因同一器官或系统疾病的性质相近，在思考支付标准订定时比较容易察觉其合理的相对价值。在分群的基础上，各亚专科咨询专家再在每群中挑选一项代表性手术项目作为每群的基准项目，下表为骨科手术项目分群及每群基准项目展示。

表1-25　骨科手术项目分群及每群手术基准项目

第四步：采用名义团体法调查各外科手术项目支付标准专家意见相对值

采用名义团体法调查各外科手术项目支付标准专家意见相对值，基本方法是以我国台湾地区2003年公布的第一版外科手术垫支为基础，允许专家做±50%的修正。为避免专家在填写过程被第一版实际支付点值所左右，而无法做出客观判断，外科学会研究人员在问卷设计时，将亚专科内手术项目一律以相对值呈现，做法是选一项科内手术项目为基准，将其他手术项目之各项考量标准换算成相对值。各子专科专家总体意见相对值分析完后，再乘以原基准项之支付点数，即得各手术项目之专家意见支付点值。

第五步：计算各亚外科每群手术基准项目相对值。

采用模糊多准则决策法计算各亚外科每群手术基准项目相对值，计算过程具体分为三步：第一步，计算各基准项目支付标准综合效用值。各基准项目支付标准综合效用值=各亚专科二级指标权重值×专家表达的各基准项目二级指标主观模糊效用值。各亚专科二级指标权重值来源于第二步。第二步，求解各基准项目综合效用值的最佳非模糊综效值（BNP）。每一个手术项目支付标准的模糊综效值决定即是一个模糊数，需先解模糊后，才可以进行综合效用矩阵的计算。我国台湾地区外科医学会采用区域中心值（Center of Area，COA）法求解BNP。第三步，将各基准项目BNP值标准化从而转换为各基准项目相对值。标准化公式为：标准化相对值=10BNP值-1。下表为普外科各群手术基准项目的BNP值、BNP相对值、手术基准项目相对值。

表1-26　普外科各群手术基准项目的BNP值、BNP相对值、手术基准项目相对值

续表

注：实际计算时采用了精确值计算，并不是将四舍五入值进行合计，后同。

第六步：计算各亚外科手术项目相对值。

各基准项目相对值带入各群专家意见相对值（来源于第四步），可求出该群内各手术项目相对值；进一步将各群内手术项目相对值汇总形成各亚专科手术项目相对值。

第七步：汇总所有亚专科手术项目相对值形成外科手术项目相对值表。

由于各亚专科使用相同模式，求出的手术项目相对值可直接串联，无须再进行跨科相对值串联工作。因此，将9个亚专科手术项目相对值汇总形成外科手术项目相对值表。

（3）第三版代表项目成本核算概述。

①全民健康保险医疗费用支付标准代表项各成本分析表。

表1-27　全民健康保险医疗服务给付项目及支付标准诊疗项目代表项单项成本分析表

填表说明：

一、用人成本

（一）专科医师

1.依专科别，再分主治医师以上（含）、住院医师等2类。

2.专科别区分如下：

3.每分钟成本：每人每年平均薪资÷（每人平均全年实际上班时数×工作负荷比例）÷60分钟=A÷（B×C）÷60。

4.每人每年平均薪资包括本薪、各项津贴、奖金、加班费、（公）劳保费、健保费、退休金（含劳退退休提拨金）等医院实际支出之成本。

5.每人平均全年实际上班时数：指医院医师不扣除自行特休假或教学研究之实际上班时数。

6.工作负荷比例：实际真正投入工作之时数（不含教学研究）÷实际上班时数（不含教学研究）。

（二）其他专业人员

1.护产人员：有合格执业证照之护产从事人员。

2.医事人员包含医事检验师（士）、医事放射师（士）、营养师、职能治疗师（生）、物理治疗师（生）、药师（药剂生）、听力师、语言治疗师、临床（咨询）心理师、呼吸治疗师等。本项为医事人员综合薪资，不另细分类。

3.每人每年平均薪资、每人平均全年实际上班时数、工作负荷比例以及每分钟成本之定义同专科医师。

（三）成本小计

人数×每人每分钟成本×耗用时间。

（四）成本合计

各类人员成本之合计。

二、不计价材料或药品成本

1.因单项诊疗、检查（验）所需且不得再另行申报之药品及医材成本，其中包括器械包布洗缝、消毒费用。

2.不含计价药品及特材。

3.单位成本：以医院进价成本列计。

4.耗用数量：为实际使用数量。

5.成本小计：单位成本×耗用数量。

6.合计成本：各类计价材料或药品成本之合计。

三、医疗设备折旧费用

1.直接用于治疗（手术）、检查（验）服务所使用之设备耗用的成本。

2.取得成本：系指医疗设备于购买时，为达可使用之情况所支付之成本。

（1）捐赠的设备成本请填报实际取得金额，并注明属捐赠。

（2）设备已超过使用年限之折旧费应以0新台币计算。

（3）医院内相同功能之设备因规格不同导致价差大，医院以主要使用设备为成本分析对象，无法区分主要使用设备时，以使用量加权方式处理。

（4）设备金额在2000万新台币以上者，应详细填写设备之名称，并加注机型及功能（例如CT 64切）。

3.使用年限：按《固定资产耐用年数表》，设备折旧年限以7年摊提。

4.每分钟折旧金额：取得成本÷使用年限÷（全年上班时数×工作负荷比例）÷60分钟。

5.占用时间：每人次设备使用时间（分钟）。

6.成本小计：各类设备费用成本之合计。

四、非医疗设备折旧=医疗设备费用×Y%

Y%（非医疗设备百分比）：非医疗设备折旧以医疗设备折旧费用的Y%计算

五、房屋折旧费用

1.房屋所占面积成本：直接用于治疗（手术）、检查（验）服务所使用之空间耗用的成本。

2.取得成本：系指房屋及医疗设备于购买时，为达可使用之情况所支付之成本。捐赠的房屋成本请填报实际取得金额，并注明属捐赠。

3.使用年限：按《固定资产耐用年数表》，房屋折旧年限以50年摊提。

4.每分钟折旧金额：取得成本÷使用年限÷（全年上班时数×工作负荷比例）÷60分钟。

5.占用时间：每人次房屋使用时间（分钟）。

6.成本小计：每分钟折旧金额×占用时间。

六、维修费用：（医疗设备折旧费用+非医疗设备折旧费用+房屋折旧费用）×Z%

Z%（维修费用百分比）：维修费用以（房屋折旧费用＋医疗设备折旧费用＋非医疗设备折旧费用）的Z%估算。

七、作业管理费用=直接成本×X%。

X%（作业及行政管理费百分比）：作业及行政管理费，以直接成本的X%估算。

②我国台湾地区医学会对第三版的具体调整方法。

自2004年逐步导入2.0版以来，经过6年的实践，各专科医学会基本掌握了RBRVS技术，并有能力提供执业成本及所属的各类成本相对值。因此，我国台湾地区健保局于2011年9月6日至9月21日对2.0版进行了技术更新，并于2013年1月1日正式实施3.0版支付标准。总体来讲，3.0版技术体系有5个方面的技术更新。一是分派各专科负责的医疗服务项目。基本分派原则与1.0版相似，以2008—2010年该支付项目申报量最大的专科为各项医疗服务项目负责专科。同时，我国台湾地区健保局发函邀请各专科医学会确认分派项目的适当性，根据各专科医学会的建议重新分派，并对项目名称、给付条件进行修正（拆分、合并或删除）等。共有34个专科医学会参与评估（2011年我国台湾地区共有37个专科医学会，内科、小儿外科、放射肿瘤科未参与），其中急症、整形外科、精神科等3个专科仅填报了医师投入相对值表。各专科内医师投入相对值、执业成本及所属的各类成本相对值评估方法沿用1.0版的名义团体法，由各专科医学会负责实施。二是修改各专科代表项目选定方法。该方法由我国台湾地区健保局事后确定，方法包括确定分组方式和选取条件两部分。根据分组方式将各专科支付项目分为手术类和非手术类两类：手术类按照科别进行分组，非手术类项目按照成本相似性予以分组。代表项目选取条件为普遍、常用、难易程度适中，我国台湾地区健保局从申报量前10位中随机抽样，最终抽取代表项目116项。三是进行各专科代表项目成本核算。参与代表项目成本核算的医院由我国台湾地区医院协会和健保局各分区业务组推荐，按照我国台湾地区健保局制定的全民健康保险医疗服务给付项目及支付标准诊疗项目成本分析调查表进行项目成本核算。调查表包括：成本参数表、作业流程表、成本分析表。其中，成本参数表中的成本参数分专科医师、其他专业人员、房屋与设备、年度作业及行政管理等方面的费用占比4类。作业流程表将作业流程分为前期、中期、后期3个阶段，分别调查设备和人力消耗情况。成本分析表包括直接成本和间接成本，直接成本包括人员（医师及其他专业人员等）经费、不计价材料或药品成本、医疗设备折旧、非医疗设备折旧、房屋折旧、维修费用等6类，间接成本为作业及管理费用。成本参数表、作业流程表所调查收集的参数（数据）供成本分析表使用。比如，成本参数表获取的“年度作业及行政管理费用占比”×直接成本=间接成本。四是修改专科间串联方法。区别于1.0和2.0版，3.0版参与评估的31个专科医学会完整地填报了所分配项目的医师投入相对值、执业成本相对值及所属的各类成本相对值，且我国台湾地区健保局完整地收集了各专科代表项目成本核算数据，故3.0版专科间串联方法相对简单。各专科各项目相对值（总相对值=医师投入相对值+执业成本相对值）除以各专科代表项目相对值，再乘以各专科代表项目成本，得到各专科各项目串联后相对值。五是计算其他未调查专科相对值。未参与评量的医学会（内科、小儿外科、放射肿瘤科）所属项目，按照现行支付价格（点数）外推。

图1-3　我国台湾地区健保局RBRVS3.0版专科间串联方法概念图

（三）我国台湾地区长庚医院RBRVS实践概述

1.我国台湾地区长庚医院RBRVS实践背景

（1）我国台湾地区长庚医院医师费概述。

我国台湾地区长庚医院在建院初期，为激发医师积极性，建立了区别于传统医师固定薪资模式的医师费率制度（Physician Fee，PF）。长庚医院在确定医师费占医疗费用合理比例（医师费占医院收入的15%—20%）的基础上，借鉴1974年加州相对值研究表，设定了长庚医院自己的医疗服务收费标准表。各医疗服务项目，视医师在该项目中所提供的专业贡献，以医院服务收费或保险医疗给付采用定额提成或定率提成的方式提拔医师费。

我国台湾地区长庚医院创院初期医师费提成原则可概述如下：

手术项目部分：参照加州相对值研究表。

处置项目（含检查、治疗）部分：依据是否具有侵袭性和医师参与程度（是否亲自参与操作等）给予收费的5%—40%作为医师费，又可分为4级：

第一级：侵袭性，医师亲自操作并判读报告。如外科手术及内科心导管插入、血管摄影、内视镜检查等。

第二级：非侵袭性，医师亲自操作并判读报告。如超声波图像、CT（计算机断层成像）等。

第三级：非侵袭性，医师无须操作仅判读报告。如脑波图、心电图等。

第四级：医师无须操作仅判读异常报告。如生化检查、RIA（放射免疫测定）等。

长庚医院创院初期医师费提成原则对医师投入的人力资源成本未充分反映。因长庚医院的医师费仍主要是以医疗收费的某一比例为订定的基准，故需使用昂贵仪器设备的检查或治疗项目收费较高，医师因此得到较高的医师费；而需靠医师累积知识经验去做的判断性、评价性项目因收费较低，医师费亦相对较低。因此，除单纯门诊诊察费、住院诊察费、急诊诊察费、会诊费外，某项医疗服务费用给付较高，实际上并不一定代表该项医疗服务项目所需的技术能力较高，这可能是医疗团队的整体贡献与医疗仪器的资本性支出较多的缘故。因此，对部分需要利用高科技贵重仪器设备的收费项目，若直接设定比例分配医师费，就会造成技术要求高而设备费低者，其医师费分配偏低的不合理现象，进而必然会影响医师操作该项服务项目的意愿。

（2）长庚医院医师费提成比例的RBRVS校正。

医师投入的人力资源成本未充分反映的不合理现象违背了长庚医院合理化管理的精神，促使长庚医院管理者必须去设计一个较能正确评估医师技术能力报酬的校正制度，依据医师投入的心血、技术与时间等多寡，重新设计医师费提成比例，使其公平合理。

由于RBRVS医师工作量相对值是对医师提供某项医疗服务所投入的心血、技术与时间等多因素的综合评价，故能够作为长庚医院医师医疗收入金额重新评估计算的依据。长庚医院决定在院内二线科室（医技科室）推动医师费提成比例校正工作时，美国RBRVS还未正式出版，时任院长张昭雄亲赴美国访问萧庆伦教授，并获赠手稿；在美国RBRVS研究初期，长庚医院即予以引进，并逐科推进。但又由于RBRVS的项目分类基准和我国台湾地区长庚医院的项目分类基准不尽相同，在时任院长张昭雄和管理中心主任庄逸洲的全力支持下，经过初步比对，在送请专家（各科医师）审查，确定各科RBRVS转换分配方案后，会同计算机编程人员进行程序撰写、测试和试算，再与各科医师反复沟通，开始逐科实施，截至1992年6月底，长庚医院已在放射诊断科、核子医学科、病理科、放射肿瘤科等完成RBRVS转换。在完成RBRVS转换的科室中，长庚医院按照一定比例分配该医务专科的群体医疗总费用，并在重新分配之前先以RBRVS校正个别医疗服务项目医师投入资源的技术性收入，再计算医师的个别收入。

2.RBRVS在长庚医院的应用实例（核子医学科）

长庚医院核子医学科检查主要有扫描显影（IMAGE）和放射免疫分析两大类项目；两大类的医师费均以收费的某一相同比例提成，据了解为收费金额的15%。而经实际了解，扫描显影检查需由医师亲自操作及判读报告，故医师需投入大量时间，但因服务量有限，医师费所得仅占其总收入的31%；反之，放射免疫分析检验作业主要由技术员操作仪器，医师只负责督导及新项目研发，但因服务量较大，医师费所得反而占其总收入的69%，造成医师的投入与医师费所得并不一致的不合理现象。为使核子医学科各项检查的医师费均能充分反映医师投入的人力资源成本，长庚医院在X射线检查科目RBRVS转换之后开始进行核子医学科RBRVS转换工作。

在转换过程中仍是以核子医学科全科医师费总额为转换基准，具体做法是：扫描显影检查的医师费占总收入的比例提高至67%，各检查项目的医师费金额依据RBRVS点数重新分配。放射免疫分析检验项目因医师未参与作业故无RBRVS点数可供比对。其医师费是以现阶段医师费总额扣除扫描显影检查费提高后的余额设立一定的“运用基金”（未来将每月固定给付，而与其检查收入无关），其计算方式为：

（1）支付未来扫描显影检查较现状增加的医师费的40%（另60%仍由院方给付），每月剩余基金仍由各医师依据扫描显影检查的RBRVS点数分配。当扫描显影检查费用增长到运用基金不足以给付时，即取消运用基金，其医师费完全由院方给付。

（2）当扫描显影检查费用较现状出现负增长时，其医师费完全由院方给付，运用基金仍由各医师依据扫描显影检查的RBRVS点数分配。

核子医学科转换RBRVS前后服务量变化及检查收入、医师费差异比较，见下表。核子医学科在转换RBRVS之后，不论服务量还是检查收入扫描显影检查的增长幅度均较放射免疫分析大，这其中的原因之一可能是提升了扫描显影检查的激励幅度，至于是否全是转换RBRVS所造成的，仍有待收集更多的资料作进一步分析与检验。

表1-28　核子医学科转换RBRVS前后服务量变化及检查收入、医师费差异比较表