汞性汞及其化合物中毒的症状和治疗

汞中毒(mercury poisoning)以慢性者为多见，主要发生在生产活动中，由长期吸入汞蒸气和汞化合物粉尘所致，以精神—神经异常、齿龈炎、震颤为主要症状。大剂量汞蒸气吸入或汞化合物摄入即发生急性汞中毒。对汞过敏者，即使局部涂抹汞油基质制剂，亦可发生中毒。

慢性轻度汞中毒与中医《内经》所说的疫疠(指毒气)类似，西医临床征象有:类神经综合征、汞性口腔炎、三颤、精神改变等。由于工人长期在中、低浓度的汞蒸气环境下工作，吸入汞蒸气，导致后天之本“脾胃”和“肾”受到影响，出现上述症候群。《本草纲目》记载土茯苓可解汞粉、银朱毒，其解毒利尿的作用可促使汞从尿液中排除。

一、病因

汞蒸气较易透过肺泡壁含脂质的细胞膜，与血液中的脂质结合，很快分布到全身各组织。汞在红细胞和其他组织中被氧化成Hg2+，并与蛋白质结合而蓄积，很难再被释放。金属汞在胃肠道几乎不吸收，仅约摄食量的万分之一，汞盐在消化道的吸收量约10%。汞主要由尿和粪中排出，唾液、乳汁、汗液亦有少量排泄，肺部呼出甚微。体内汞元素半周期为60天，汞盐约40天，在初4天内排泄量较多。

汞离子易与巯基结合，使与巯基有关的细胞色素氧化酶、丙酮酸激酶、琥珀酸脱氢酶等失去活性。汞还与氨基、羧基、磷酰基结合而影响功能基团的活性。由于这些酶和功能基团的活性受影响，阻碍了细胞生物活性和正常代谢，最终导致细胞变性和坏死。近年来发现，汞对肾脏损害以肾近曲小管上皮细胞为主。汞还可引起免疫功能紊乱，产生自身抗体，发生肾病综合征或肾小球肾炎。

大剂量汞蒸气吸入或汞化合物摄入即发生急性汞中毒。对汞过敏者，即使局部涂抹汞油基质制剂，亦可发生中毒。接触汞机会较多的有汞矿开采、汞合金冶炼、金和银提取、汞整流器，以及真空泵、照明灯、仪表、温度计、补牙汞合金、雷汞、颜料、制药、核反应堆冷却剂和防原子辐射材料等的生产工人。有机汞化合物以往主要作为农业杀菌剂，但因毒性大，中国已不再生产和使用。

二、毒理学特点

汞的毒性作用是多方面的，汞及其无机汞进入体内后，皆被转化为二价汞离子(Hg2+)，且以此种化学状态发挥毒性作用。汞离子易与蛋白质巯基结合，使与巯基有关的细胞色素、氧化酶、丙酮酸激酶、琥珀酸脱氧酶等失去活性;攻击膜结构蛋白中主要基团和膜结构最表层多种受体结构的重要成分——硫基基团，造成其功能和结构损伤，从而阻碍了细胞生物活性和正常代谢。Hg+可导致细胞外液Ca2+大量进入细胞内，引起钙超载，激活细胞内的磷脂酶A，分解细胞内磷脂，生成花生四烯酸与氧自由基等损伤细胞功能。汞与体内蛋白结合，可由半抗原成为抗原，引起变态反应，发生肾病综合征;高浓度汞可直接致肾小球免疫损伤。汞可减少卵巢激素分泌，致月经紊乱和异常妊娠。汞由唾液排泌，与口腔内食物残渣分解产生的硫化氢结合生成硫化汞，对口腔黏膜有强烈刺激作用。人口服氯化汞的中毒量为0．1g，成人致死量为0．2～0．5g，小儿为0．1g。金属汞主要经呼吸道侵入，皮肤也有一定吸收能力，但消化道的吸收甚微，尚不到摄入量0．01%。无机汞盐的吸收取决于其溶解度，如硫化汞不易溶解吸收，氯化汞则很易吸收引起中毒。有机汞的脂溶性较强，可通过各种途径侵入体内。

汞蒸气经肺吸入后，除少量以原形被呼出外，大多数迅速吸收入血，并在红细胞中氧化为二价汞离子(Hg2+)，故金属汞在体内的分布、代谢、排泄、毒性等与Hg2+相似。但由于金属汞尚有小部分以物理状态溶解于血中，并可透过血脑屏障长期积存于脑，故金属汞的中枢神经毒性远较汞盐为大。血中的汞99%以上与血浆蛋白结合;少量汞则与含巯基或其他配位体的低分子物质结合，生成“可扩散型”汞，是向全身组织输送的主要形式。二者间有着动态平衡的关系。Hg2+最初广泛分布于全身组织，后渐集中于肾皮质，与肾小管细胞胞浆中的金属硫蛋白结合而被解毒，并进而为溶酶体吞噬、“隔离”，后者又不断被细胞排入管腔使汞得以逐渐清除。多次接触汞、镉等重金属，可诱导金属硫蛋白生成，使肾脏对这些金属的解毒能力增强。体内的汞主要经尿排出，胃肠道也可排出一部分，另有少量可随汗液、泪液、唾液、乳汁等排出。既往曾认为尿汞主要来自肾小管排泌，肾小球滤出尚不到1%，但中国的研究发现，肾小球滤出的汞可占40%～80%，可能与肾小球功能障碍及蛋白尿的发生有关。

汞属剧毒物质，空气中汞浓度为1．2 ～8．5mg/m3时即可引起急性中毒，超过0．1mg/m3则可引起慢性中毒。其急性毒性靶器官主要是肾，其次为消化道、肺等;慢性毒性靶器官则主要是脑、消化道及肾。其毒性机制可大致概括为三点:①酶抑制作用:汞对于酶的各种活性基团如氨基、羧基、羟基、磷酰基，特别是巯基有高度亲和力，可与之结合使酶失活;②激活钙介导反应:如磷脂水解过程激活后，可使花生四烯酸、血栓素、氧自由基等大量生成，造成组织损伤;③免疫致病性:汞不仅可引起免疫性肾小球损伤，尚可抑制T淋巴细胞功能，从而阻碍机体免疫调节机制。

有机汞的毒理学性质另有特点。有机汞的急、慢性中毒均对中枢神经系统有明显损伤作用，这可能与其脂溶性较强，较易进入神经组织有关。这点尤以烷基汞为甚，因其碳汞键牢固，常以原形蓄积于脑，不易排出;烷氧基汞则易分解为无机汞，故其部分毒性尚与无机汞有关。

根据中医辨证论治的原则，汞中毒可采用中药“解毒、活血、补肾、利尿”驱汞的治疗原则，根据中医“脾胃”是后天之本的理论，采用了健脾、利尿、扶正祛邪法或活血、补肾、健脾、利尿扶正祛邪法，均有一定效果。

三、临床表现

急性汞中毒的诊断主要根据职业史或摄入毒物史，结合临床表现和尿汞或血汞测定(明显增高)而确立。慢性汞中毒的诊断，应强调接触史，临床有精神—神经症状、口腔炎和震颤等主要表现，并需除外其他病因引起的类似临床表现。尿汞和血汞等测定值增高对诊断有辅助意义。驱汞试验可用二巯丙磺钠0．25g，肌肉注射;或二巯丁二钠0．5g，静脉注射。如尿汞排出量明显增高，可作为重要的辅助诊断依据。

1．急性汞中毒 主要由口服升汞等汞化合物引起。患者在服后数分钟到数十分钟即引起急性腐蚀性口腔炎和胃肠炎。患者诉口腔和咽喉灼痛，并有恶心、呕吐、腹痛，继有腹泻。呕吐物和粪便常有血性黏液和脱落的坏死组织。患者常可伴有周围循环衰竭和胃肠道穿孔。3～4天后(严重的可在24小时内)可发生急性肾功能衰竭。同时可有肝脏损害。

吸入高浓度汞蒸气可引起发热、化学性气管支气管炎和肺炎，出现呼吸衰竭，亦可发生急性肾功能衰竭。

皮肤接触汞及其化合物可引起接触性皮炎，具有变态反应性质。皮疹为红斑丘疹，可融合成片或形成水疱，愈后遗有色素沉着。

2．慢性汞中毒 常为职业性吸入汞蒸气所致，少数患者亦可由于应用汞制剂引起。精神—神经症状可先有头昏、头痛、失眠、多梦，随后有情绪激动或抑郁、焦虑和胆怯以及自主神经功能紊乱的表现，如脸红、多汗、皮肤划痕症等。肌肉震颤先见于手指、眼睑和舌，以后累及手臂、下肢和头部，甚至全身;在被人注意和激动时更为明显。口腔症状主要表现为黏膜充血、溃疡，齿龈肿胀和出血，牙齿松动和脱落。口腔卫生欠佳者齿龈可见蓝黑色的硫化汞细小颗粒排列成行的汞线，是汞吸收的一种标记。肾脏方面，初为亚临床的肾小管功能损害，出现低分子蛋白尿等，亦可出现肾炎和肾病综合征。肾脏损害在脱离汞接触后可望恢复。慢性中毒患者尚可有体重减轻、性功能减退，妇女月经失调或流产，以及甲状腺功能亢进、周围神经病变。眼晶体前房的棕色光反射，认为是汞沉着引起的“汞晶状体炎”，在中毒症状消失或脱离汞接触后，这种棕色光反射仍可持久存在，是一种汞吸收的另一标记。

四、实验室检查

尿汞和血汞测定在一定程度上反映体内汞的吸收量，但常与汞中毒的临床症状和严重程度无平行关系。尿汞正常值因地区而异，国内尿汞正常上限值，双硫腙热硝化法一般不超过0．25μmol/L (0．05mg/L)，原子能吸收法不超过0．1 μmol/L (0．02 mg/L)。血汞正常上限值为1．5 μmol/L (0．03mg/dl)。

慢性汞中毒患者可有脑电图波幅和节律电活动改变，周围神经传导速度减慢，血中α2－球蛋白和还原型谷胱甘肽增高，以及血中溶酶体酶、红细胞胆碱酯酶和血清巯基等降低。(www.xing528.com)

五、诊断

根据病史和典型的症状、体征，急性汞中毒的诊断多无困难;尿汞明显增高具有重要的诊断价值。慢性汞中毒的诊断必须具备明确的长期汞接触史，可根据诊断标准分为轻、中、重三级。轻度中毒已具备汞中毒的典型临床特点，如神经衰弱、口腔炎、震颤等，唯程度较轻;若上述表现加重，并具有精神和性格改变，可诊为中度中毒;若再合并有中毒性脑病，即可诊为重度中毒。尿汞多不与症状、体征平行，仅可作为过量汞接触的依据;若尿汞不高，可行驱汞试验，以利确诊。尿汞正常值的上限，中国规定为250μmol/L(0．05mg/L，双硫腙法)或50μmol/L(0．01mg/L，蛋白沉淀法)。可参见国家标准GBZ89－2002。

有机汞中毒的诊断在中国尚无国家标准，主要根据明确的接触史及典型的临床表现综合分析。血汞对烷基汞中毒的诊断有重要提示意义，但血汞或尿汞对其他有机汞化合物中毒的诊断价值不大，仅能反映近期接触水平。

六、并发症

慢性汞中毒患者可有脑电图波幅和节律电活动改变，周围神经传导速度减慢，血中α2－球蛋白和还原型谷胱甘肽增高，以及血中溶酶体酶、红细胞胆碱酯酶和血清巯基等降低。

七、治疗

汞中毒患者应立即脱离汞接触，行驱汞治疗并辅以支持对症处理。

误服的金属汞多可自行排出，服入汞盐者可及时洗胃，饮用蛋清、牛奶、豆浆或活性炭等以保护胃黏膜并防止大量吸收，在洗胃过程中要警惕消化道腐蚀穿孔可能性，可用50%硫酸镁导泻而后再行驱汞治疗。有吞咽困难者，应当禁食，并口服绿豆汤、豆浆水、麻油三种物质混合的液体。注意口腔护理，对抽搐、昏迷者，应及时清除口腔内异物，保持呼吸道的通畅。

吸入汞中毒者，应立即撤离现场，换至空气新鲜、通风良好处，有条件的还应给氧吸入。汞从伤口处进入人体后，应当立即停止使用汞溴红溶液。

急性汞中毒多用二巯丙醇磺酸钠(DMPS)肌肉注射，每日1～2次;或二巯丁二酸钠(DMS)静脉注射，每日1次，可持续5～7日，视病情而定。但若患者出现急性肾功能衰竭，则驱汞应暂缓，而以肾衰抢救为主;或在血液透析配合下行小剂量驱汞治疗。慢性汞中毒治疗目前多采用三日疗法，即用上药每日注射1次，连用3天间隔，4次为一疗程，根据病情及驱汞情况决定疗程数。

有机汞接触史一旦确定，则无论有无症状皆应进行驱汞治疗。方法同慢性汞中毒，但最初1周应按急性汞中毒处理;口服中毒者则应及时洗胃。对症支持疗法对有机汞中毒尤为重要，主要用以保护各重要器官特别是神经系统的功能，因单纯驱汞并不能阻止神经精神症状的发展。

常用汞的解毒剂有以下几种:

1．二巯丙磺钠 其巯基可与汞离子结合成巯—汞复合物，随尿排出，使组织中被汞离子抑制的酶复能。急性中毒时的首次剂量为5%溶液2～3m L，肌肉注射，以后每4～6小时1次，每次1～2．5m L。1～2天后，每日1次，每次2．5m L。一般治疗1周左右。必要时可在1个月后再行驱汞。常见副作用有头晕、头痛、恶心、食欲减退、无力等，偶尔出现腹痛或低血钾，少数患者出现皮疹，个别发生全身过敏性反应或剥脱性皮炎。

2．二巯丙醇 其药理作用与二巯丙磺钠相似。首次剂量为2．5～3．0mg/kg，每4～6小时，深部肌肉注射1次，共1～2天。第3天按病情改为每6～12小时1次;以后每日1～2次。共用药10～14天。常见副作用有头痛、恶心、咽喉烧灼感、流泪、鼻塞、出汗、腹痛、肌肉痉挛、心动过速、血压升高、皮疹和肾功能损害等。小儿易发生过敏反应和发热。

3．乙酰消旋青霉胺(N－Acetyl－D、L－penicil－lamine) 其对肾脏的毒性较青霉胺小，每日剂量1g，分4次口服。副作用有乏力、头晕、恶心、腹泻、尿道排尿灼痛。少数出现发热、皮疹、淋巴结肿大等过敏反应和粒细胞减少。

在急性中毒治疗过程中应注意水、电解质和酸碱平衡并纠正休克。出现肾功能损害和急性肾功能衰竭时应避免应用驱汞药物，并应及早进行血液透析或血液灌洗，此时可同时应用驱汞药物，以减少汞对人体的毒性。

慢性汞中毒的驱汞治疗可用5%二巯丙磺钠2．5～5．0m L，肌肉注射，每日1次，连续3天，停药4天为一疗程。一般用药2～3个疗程。此外，二巯丁二钠和青霉胺亦为常用驱汞药物。硫胺－8－6－乙酰双氢硫辛酸甲酯硫化物，每日口服400mg，可使尿汞排泄量增加2～6倍。间二巯琥珀酸0．5g，每日3次，连服5天，可使尿汞排泄比治疗前增加8倍。

八、辨证论治

1．脾虚少气型 临床表现为头昏、心慌、体倦乏力、少气懒言、纳差，二便可，舌红苔白，脉弦细。治宜益气健脾，利尿排毒。处方:黄芪、太子参、云苓、土茯苓、炒白术、山药、扁豆、车前子、白茅根、蒲公英、枳壳、甘草、败酱草等。

2．肾虚血亏型 临床表现为头昏，面色少华，肢软乏力，纳呆，时心慌，失眠多梦，小便量少，舌淡，脉细数。治宜养血活血，益肾排毒。处方:二地、当归、川芎、党参、白术、云苓、枸杞、黄芪、首乌、龙眼肉、阿胶(烊化)、川楝子、山萸肉、丹皮、竹叶、六一散、蒲公英、土茯苓等。