职业健康检查：重要保障方案

凡从事接触职业病危害作业的人员，都必须进行职业健康检查，目的是预防职业病危害因素对职工健康损害，保护职工健康。它是通过各种职业检查，早期检出受职业损害的患者，给予脱离治疗，防止病情发展恶化，促使其早期康复。同时，职业健康检查可发现就业禁忌证，及时做好处理，以达到保护劳动者健康的目的。

一、职业健康检查类别

1．上岗前职业健康检查 是指用人单位对准备从事某种作业人员在参加工作以前进行的健康检查。目的是了解作业人员上岗前健康状况和鉴定是否有职业禁忌证。例如，对拟从事铅、苯作业的工人着重进行神经系统和血常规的检查，对拟从事粉尘作业的工人进行胸部X线检查，以确定该工人的健康状况能否适合从事该项作业，其健康资料还可作为今后定期健康检查的对照基础。有职业禁忌证者按国家颁布的有关国家职业病诊断标准及处理原则进行妥善安排。

2．在岗期间定期健康检查 是指用人单位按一定时间间隔对已从事某种作业的工人的健康状况进行检查，属于第二级预防，是健康监护的重要内容。其目的是监护从事有害作业工人职业健康状况，及时发现职业性危害和职业病。对检出的可疑职业病患者名单应通知劳动者和受检单位，向有职业病诊断权的医疗卫生单位申请诊断。定期健康检查的时间间隔和内容应根据国家颁布的《职业健康监护管理办法》中的有关规定执行。

3．离岗时的职业健康检查 是指职工调离当前工作岗位时或改换为当前工作岗位前所进行的检查，属于第二级预防，也是健康监护的一个重要内容。其目的是为了掌握职工在离岗或转岗时，职业性有害因素对其是否有相应的职业危害或职业病，以明确法律责任。检查结果报送受检者所在单位，存入劳动者健康监护档案，并告知受检者本人。

4．应急性职业健康检查 在劳动者遭受或可能遭受急性职业病危害时，应组织其进行应急性健康检查或医学观察。其目的是为了及时早期发现可能出现的急性职业病或健康损害，以便早期治疗，防止出现严重职业病，保护工人健康。

职业人群的健康资料、职业病及工作有关疾病在职业人群中的发生和分布，是评价职业危害的重要资料。因此，对从事有毒有害作业工人进行健康体检，并将检查结果汇总，可了解工人的一般健康情况，同时了解工人中多发病、工作有关疾病的患病情况。接触有毒、有害因素不同，职业健康检查内容也不同，一般包括:

(1)职业史:详细询问所在生产车间、操作岗位，担任何种工作，工龄长短，接触哪些职业病危害因素。若是接触多种危害因素，应问清以何种为主。接触职业病危害因素的程度，每日、每月接触的时间和量，是连续接触还是间断接触。生产场所的防护设施及其使用情况，个人防护及其使用情况。工作场所空气中有害因素的测定情况，是否超过国家容许浓度。同工种的发病情况，在考虑慢性中毒时，要注意一些潜伏期长、具有蓄积性的毒物作用，因此对于既往职业史应详细询问。对调换工作岗位的人员，重点了解以往从事有害作业的工种岗位及其变动情况、接触工龄、接触浓度。

(2)既往史:重点询问有无重要脏器和系统的疾病，如神经精神疾病、心血管疾病、结核病、肝肾疾病、血液系统疾病、皮肤病、过敏性疾病和遗传疾病等。询问病史时，要仔细耐心听取患者自述，可适当启发，但应避免暗示性提问。详细了解患者在接触职业病危害因素开始后多长时间发生症状和进展情况。如有多种症状，还要问清各种症状发生的先后顺序和互相间的关系、程度轻重、目前最突出的症状等。

(3)体格检查

常规项目检查:内科常规检查(血压测定，心、肺、腹部检查，甲状腺，咽喉检查)，握力，肌张力，腱反射，三颤(眼睑震颤、舌颤、双手震颤)。血常规，尿常规，肝功能，心电图，肝、脾B超，胸部X线摄片。

特殊项目检查:针对职业病危害因素对机体作用的特点，做有针对性的重点检查，如粉尘作业者，重点做肺部X线检查;铅作业者，重点查尿铅或血铅、尿粪卟啉或尿6－氨基乙酰丙酸、红细胞游离原卟啉、锌原卟啉测定;苯作业者，重点查血细胞计数和血红蛋白定量;局部振动作业定期进行手部末梢循环及末梢神经功能检查，观察是否有白指，是否发生局部振动病;三硝基甲苯作业定期进行眼科裂隙灯显微镜检查，观察眼晶体混浊情况;长期从事二硫化碳作业定期进行心电图、脑电图检查，必要时还要进行眼科视网膜血管荧光造影检查，早期发现二硫化碳中毒。

(4)实验室检查:实验室检查对职业病的诊断十分重要。除临床上常用的化验项目如血、尿、便常规及肝、肾功能等生化检查外，根据需要可做一些特殊的实验空检查。

毒物及其代谢产物测定:测定接毒者的排泄物、体液及头发中毒物含量，如尿、血、发中铅、汞、砷。测定毒物在体内的代谢产物，如接触苯测定尿酞，接触甲苯、二甲苯测定尿中马尿酸或甲基马尿酸含量。

(5)生理及生物化学指标测定:接触有机磷农药者，测定血清胆碱酯酶活力;接触苯的氨基、硝基化合物作业者，测定血液高铁血红蛋白含量及变性珠蛋白小体;一氧化碳中毒者测定血液碳氧血红蛋白含量等。

二、职业健康检查步骤

1．体检前准备

(1)当地依法取得资质认证的职业卫生技术服务机构领导负责体检的全面领导工作，组织成员制订体检计划、实施措施，加强各有关部门配合并及时解决工作中遇到的困难。本单位职业健康体检中心负责体检中一些具体工作，包括体检人员组织安排，检查场所、职工数、应检人数，接触职业危害人数等。

(2)检查所需器械的准备。包括体检表格、各种检查单据、身高体重测量器、视力表、血压表、五官科检查器械、听诊器、叩诊锤、实验室常规检查仪器、显微镜、心电图机、B超机、X线机、肺功能仪等。对特殊项目检查准备相应器械。

(3)对参加体检人员技术培训，说明体检表格使用和要求，统一查体标准，统一填写表格标准，字迹要清晰整洁，资料统计应正规标准等。

2．体检过程 按受检单位上报应体检人数，将体检表发放到用人单位，由该单位抽调专人把体检表格封面填写齐全。体检人员按体检安排计划进行工作。体检顺序采取流水作业法，按顺序进行。检查项目及方法执行职业健康检查技术规范及地方的有关细则。设专人统计当日体检表格，检查表格是否有丢失、漏查项目，检查质量是否合格等，发现问题及时纠正。

3．资料整理与结果分析处理

(1)大量的职业健康体检表格，只是一些原始资料、分散资料。资料整理归纳后可了解职工健康状况，早期发现职业损害的患者，以便采取防治措施。先核定资料，检查原始体检表格中记录是否有遗漏。各项目是否已填齐;检查所有项目填写是否正确，各项目之间有无矛盾，数字有无不合理;对有错误、相互矛盾或重复、遗漏的资料，应作合理修正和补充，必要时应进行复查。之后进行分组整理，所谓分组是根据各项目的特性，性质相同的资料归纳到一起，使资料系统化，才能显示资料内部的规律性，得出正确的结论。

(2)资料整理好后，即可进行统计指标的计算，列出统计图表并写成报告。将结果进行分析，并根据职工健康状况提出相应的处理意见，包括:目前健康状况良好者，可继续工作;虽无明显中毒，但有某些阳性症状、体征者，需进行临床观察及必要对症处理;可疑职业病患者，短期内应调换其他工作，进一步住院检查和明确诊断;明确为职业病患者，应及时治疗，并按劳动能力鉴定结果妥善安置;患有禁忌证者，应调换到不接触该有害因素的作业。

4．资料整理汇总

(1)体检工作总结:每次体检完成后，应对所有的资料进行汇总，汇总的数据应包括各种职业危害因素接触人数、应检人数、实检人数、复查人数、阳性症状及体征人数、职业病患者数，统计指标主要有受检率和检出率。

(2)流行病学研究

1)在职业健康检查中，会留下很多档案、资料和数据，应充分利用这些资料进行流行病学研究。但是由于有些监护系统在开始工作时，没有注意到流行病学的一些基本要求，使体检资料存在很大的随意性和不少缺点。主要表现为:受测量的环境和受检的工人缺乏代表性;检查项目和频率有多有少，容易引起偏差;测定和检查方法不够标准化和缺少质量控制;资料登记不全、缺漏、字体不清、填写错误等;档案保存不善、丢失、毁坏。因此，在建立体检系统时要有较科学的设计和方法，工作开始时就应用流行病学研究方法进行科学的设计，资料收集要标准化，健康检查过程实施质量控制，更要特别避免偏差，以使职业健康检查资料得到有效利用。

2)利用职业健康检查做流行病学研究，第一步是在建档时就做一个横断面研究，依照流行病学的要求去设计。抽样方式要科学、样本量要够大。第二步是将样本建成一个队列，研究主要职业和非职业因素对死亡的影响。要有一套长期追踪死亡和搜集死亡证据的程序。第三步是进行病例对照研究。如果已有关于某些因素和某疾病的关系的假定，一开始便可以做一个独立的病例对照研究。有了研究结果后，才再用队列研究去确定这些结果。

(3)报表:每年的职业健康检查资料必须按职防工作要求汇总，填写年报表上报。

三、职业健康检查工作的管理

1．职业健康检查机构 职业健康检查应当由依法取得资质认证的职业卫生技术服务机构承担。承担职业健康检查的机构必须具有相应的条件和能力。根据《职业健康检查管理办法》规定，承担健康检查的单位，应设有候诊室、化验室、档案室及卫生间等，并配备相应仪器设备，要有健全的临床检查、实验室检查、X线检查和管理等常规工作和程序，严格执行消毒、隔离制度和各项医护技术操作规范，并依法取得资质认证，方可在指定范围内开展职业健康检查工作。所用体检表，必须是国家卫计委统一规定的《职业健康检查表》。

2．职业健康检查工作考核 职业健康检查工作由各级卫生行政部门统一管理，每年要对本地区承担职业健康检查单位的健康检查工作进行一次全面检查。考核的内容包括:健康检查工作计划及其实施情况;健康检查对象是否属规定的主要行业工种，受检率是否达到要求;就业前和定期健康检查以及劳动能力鉴定工作质量，是否符合国家颁发的有关《职业病诊断及处理原则》规定的要求;对职业病患者是否及时做出医学观察、减轻工作、调离和治疗的决定;是否按职业病报告的要求做出职业病登记、报告及健康体检报告;职业健康检查资料档案是否完整、连续、规范。

3．职业健康检查职责分工 国家疾病预防控制机构制定职业健康检查管理的有关技术规范，并负责培训和指导;省级疾病预防控制机构在资质认可的项目范围内承担职业健康检查工作，并对获得资质认可的职业健康检查单位进行培训、指导和质量控制;省级以下疾病预防控制机构按照省级及以上卫生行政部门资质认可的项目范围承担职业健康检查工作。

(1)神经器质性疾病:作业环境中存在的一些以中枢神经系统和周围神经系统为主要靶器官的职业有害因素，短期大量接触或长期接触可导致神经系统的损害，临床上常表现类神经症、精神障碍、中毒性脑病和周围神经炎。因此，原有神经系统器质性疾病者，不宜从事接触高温、振动、有机磷、杀虫脒、拟除虫菊酯、锰、四乙基铅、羟基镍、三烷基锡、砷化氢、二硫化碳、氯丙烯、溴甲烷、丙烯腈、甲苯、一氧化碳、汽油、硫化氢、四氯化碳、三氯乙烯、氯丁二烯、五氯酚、1，2－二氯乙烷的作业。患有明显神经官能症者，不宜从事接触汽油、铅、四乙基铅的作业;类神经症患者，不宜接触甲苯;患有各种精神疾患者，不宜从事接触锰、四乙基铅、二硫化碳、硫化氢、1，2－二氯乙烷、高温的作业。

(2)肝脏疾病:消化道是毒物吸收、生物转化、排泄的途径之一，并可经肠肝循环再吸收。职业中毒时，消化系统常易受累，尤其是肝脏更易受损。因此，患有各种肝脏疾病者，不宜从事接触甲苯、三硝基甲苯、苯的氨基硝基化合物、氯、有机氟、氟丙烯、溴甲烷、磷化氢、砷化氢、硫化氢、有机磷、杀虫脒、丙烯腈、氨、三氯乙烯、1，2－二氯乙烷、四氯化碳、硫丁二烯、五氯酚、镉、铍、铅、四乙基铅、三烷基锡的作业。

(3)肾脏疾病:在工作或生产过程中，过量的生产性化学物质侵入机体，可引起肾脏功能与结构损伤。因此患有肾脏疾病者，不宜从事接触高温、氟、有机氟、氯丙烯、有机磷、杀虫脒、铅、四乙基铅、三氯乙烯、1，2－二氯乙烷、四氯化碳、砷化氢、硫化氢、磷化氢、铍、溴甲烷、氨、镉、三烷基锡、苯的氨基硝基化合物、五氯酚的作业。

(4)心血管器质性疾病:在生产活动中，接触一些有毒化学物和有害物理因素可引起心血管系统损害，因此患有心血管器质性疾病者，不得从事氟、有机氟、氯气、溴甲烷、磷化氢、硫化氢、丙烯腈、氨、氮氧化物、一氧化碳、光气、硫酸二甲酯、三氯乙烯、铅、铍、钒、金属烟热、粉尘、高温、振动的作业;Ⅱ、Ⅲ期高血压不宜接触镉;持续性高血压不宜接触高温;高血压及冠状动脉硬化性心脏病不宜接触二硫化碳、噪声。

(5)血液系统疾病:生产环境中的许多化学毒物，进入人体后可损害造血系统功能。因此患有各种血液病者，不宜从事接触苯、三硝基甲苯、苯的氨基硝基化合物的作业;明显贫血者不宜接触砷化氢、杀虫脒、镉、铅。

(6)呼吸系统疾病:呼吸道毒性刺激物及致敏物可造成呼吸道慢性炎症、肺肉芽肿、全身中毒及呼吸道刺激性炎症和呼吸道变态反应等，因此患有明显呼吸系统疾患者，不宜从事接触氟、有机氟、铍、有机磷、甲酯、氯丁二烯、硫化氢、光气、氯氧化物、氨、磷化氢、溴甲烷、硫酸二甲酯、钒、金属烟热、高温、粉尘的作业;活动性结核，不宜接触粉尘;明显肺部疾病，不宜接触羟基镍。

(7)内分泌疾病:一些职业性有害因素，可对内分泌系统产生损害。因此患有明显内分泌疾病者，不宜从事接触锰、振动、四乙基铅、杀虫脒、噪声的作业;糖尿病患者，不宜接触二硫化碳、氯丙烯、高温;甲状腺功能减退，不宜接触氯丙烯;甲状腺功能亢进，不宜接触高温;先天性代谢障碍引起叠氮碘试验阳性者，不宜接触二硫化碳。

(8)皮肤疾病:放射化学毒物可造成皮肤损害，引起职业性皮肤病。据统计，职业性皮肤病占职业病总数的40%～50%。因此患有严重的全身性皮肤病者，不宜从事接触苯、三硝基甲苯、铍、有机磷杀虫剂、氯丁二烯、甲醛、五氯酚、1，2－二氯乙烷的作业;过敏性皮肤病不宜接触汽油、丙烯腈、拟除虫菊酯;慢性皮肤病不宜接触三烷基锡、苯的氨基硝基化合物、拟除虫菊酯、钒、镉;患有黑变病和严重的色素沉着性皮肤病者，不宜从事橡胶加工及接触矿物油类、某些染(颜)料的工作。

(9)其他:①妇女妊娠期或哺乳期，不宜从事接触三烷基锡、汽油、五氯酚、铅的作业;月经过多或功能性子宫出血者，不宜接触苯。②晶体混浊或白内障者，不宜接触三硝基甲苯、微波;眼底病变者，不宜接触三氯乙烯;慢性结膜炎或角膜炎者，不宜接触硫酸二甲酯;活动性角膜疾病者，不宜接触紫外线;视网膜病患者，不宜接触二硫化碳。③严重的慢性鼻炎、副鼻窦炎、显著鼻中隔偏曲者，不宜接触铬;地方性氟病骨关节疾病者，不宜接触氟、有机氟;骨质软化症者，不宜接触镉;过敏性疾病者，不宜接触铍;结缔组织病者，不宜接触氯丙烯。④严重听力减退，不宜接触噪声、振动;乙型病毒性肝炎表面抗原携带者，不宜接触三硝基甲苯、氯丁二烯;全血胆碱酯酶活性明显低于正常者，不宜接触有机磷;对光敏感者，不宜从事接触光敏物质或在日光下工作;有光敏性疾病和白化病者，不宜从事接触人工紫外光源的工作。

四、常见职业病危害作业的职业健康检查

根据生产过程中产生的职业病危害因素不同，职业健康检查分为接触化学性毒物、粉尘、有害物理因素及生物因素的健康检查。检查类别分为上岗前检查、在岗期间及离岗时检查。检查内容包括职业史、病史、自觉症状、体征、化验室及实验室检查等。接触不同的职业病危害因素，职业健康检查的具体检查项目、检查周期、职业禁忌证等也有不同的要求，可参见国家卫计委发布的最新《职业健康监护管理办法》。本节简单介绍接触粉尘、高温、噪声、振动职业健康检查的内容。

1．粉尘作业职业健康检查 对粉尘作业工人进行的职业健康检查，是了解就业工人的健康情况，及时发现特异的、非特异的疾病变化和早期的职业性危害，以便及早采取防治措施。粉尘作业检查内容包括:

(1)职业史:询问受检者过去从事的职业，特别要注意询问粉尘作业史，接触粉尘史是尘肺的诊断依据。粉尘接触史不仅能说明确实受到生产性粉尘的危害，而且能粗略地说明吸入粉尘总累积数量范围。询问并记录职业史要做到确切详尽，仅简单询问工种工龄是不够的，需要了解受检者的工作情况，包括作业条件及其变化，每日工作时间，以及本单位发展的历史背景。必要时需要到现场做实地调查。复员转业军人不要遗漏在部队的接尘史。

(2)既往史:特别要注意询问有无呼吸道疾病史、肺结核病史，有无与结核病患者密切接触史，发生症状的顺序、变化及其原因;家族史应注意结核发病情况等。询问吸烟史，吸烟量及时间，戒烟情况等。

(3)体格检查:主要询问有无明显症状，如咳嗽、咳痰、气短、胸痛、心悸、盗汗、哮喘等。体格检查注意上呼吸道、肺部及心血管系统检查有无阳性体征，详细记录检查结果。

上岗前检查项目有内科常规检查、心电图、肝功能、血常规、尿常规、胸部高压X线摄片、肺功能。在岗期间(包括离岗时)检查项目同上岗前。

(4)肺功能测定:连续的肺功能测定对监护尘肺病的发展及其严重程度，对尘肺患者的劳动能力评价可提供重要的依据。测定项目包括:肺活量(VC)，用力肺活量(FVC)，第一秒用力肺活量(FEVl．0)。

选择仪器时，仪器精确度应保持在50m L或读数误差在3%以内;仪器测定的肺活量范围在0～7L(BTPs);测定流速装置应能够测定0 ～12L/s的流速;仪器应该有和BTPS状态下相关的容量平均数;有记录流速—容量或时间—容量的装置。测定FEV1．0纸速最低应达到2cm/s，容量至少每升应为10mm高;仪器蓄积气体的时间至少要保持10不动，流量在25～50m L/s之间时仪器至少在0．5秒内不应停顿;仪器应该能够在现场进行校正，容量校准装置应该至少提供2L的容量位移。使用前进行水平调节，检查各滑轮转动情况，使其阻力减少至最小。

测定时，在受试者无感冒及呼吸道感染情况下进行。受试当天停止吸烟，受试前宜静息10分钟。受试者可取站位或坐位，让受试者松解衣服。测定时注意使受试者下颈部略抬高，颈部要伸展，要求受试者缓慢扩胸充分吸气至最大量后，以最大努力、最快速度，完全不中断地吹气到肺量计中。重复测定时应保持同前一样的姿势。

FVC测定至少应该做3次，其中最好的2次结果读数之差应在5%之内。采用FVC与FEV 1．0数值最大者，以BTPS状况校正。

(5)胸片X线检查:对粉尘工人的健康检查都是拍摄后前位的X线胸片。检查时，被检查者应将胸壁紧贴摄影架，双脚自然分开，双臂内旋转使肩胛骨尽量不和肺野重叠;调整球管位置，中心线在第六胸椎水平;曝光应在充分吸气后屏气状态时进行。后前位胸片为常规检查，为诊断和鉴别诊断的需要必要时加侧位、斜位、体层摄影或CT检查等。

(6)体检周期:粉尘分无机粉尘(包括矽尘、石棉尘、煤尘、炭黑尘、石墨尘、滑石尘、云母尘、水泥尘、陶土尘、铸尘、铝尘、焊尘及其他尘)和有机粉尘(包括棉尘、木尘、皮毛尘等)。无机粉尘作业(其他尘除外)体检周期为2年;无机粉尘(其中其他尘)及有机粉尘作业体检周期为3～5年。

(7)职业禁忌证:有活动性结核病、慢性呼吸系统疾病、明显影响肺功能的疾病。

2．高温作业职业健康检查

(1)职业史:询问从事各种高温作业时间、作业工种的改变，还要记录接触的其他有毒、有害因素及其接触程度，个人防护情况。

(2)既往史:仔细询问身体健康状况、瘦弱情况，有无胃病、易感冒、呼吸系统疾病、心血管系统疾病等。有无发热、昏迷、大汗、抽搐等中暑病史，要记录发病时间和次数。

(3)体格检查:除一般内科检查外，重点进行以下劳动生理功能项目的检查:

1)体温测定:一般用水银体温计测定舌下温，每次测定时间3～5分钟。正常情况下，成人的体温(舌下温)为36．5～37℃。测量舌下温度前0．5小时勿进食、喝水，测量时不要说话，以免影响测定结果。测定时，应避免让热辐射对体温计的影响。

2)皮肤温度的测量:用半导体体温计或数字体温计在短时间内测定多点皮温。一般测点为额(两眉弓之间)、胸(胸骨上端)、背(肩胛之间)、手背(拇指与食指之间)、小腿(胫骨前中外侧)、脚背(踝关节正中)等六个点。如皮肤有汗，可用纱布轻抹去后再测量。要在1～2分钟内测完六个点。按下式计算平均皮温:

平均皮温=7%额+25%背+10%手+25%小腿+8%脚+25%胸

(3)脉搏测量:一般用手指触摸被测者的桡动脉。工前脉搏测量应先使受检者安静5～10分钟，测1分钟的脉搏数。取两次测量的平均值(两次相差以不超过4为准)。由于脉搏恢复很快，故劳动毕只宜测15秒的脉搏数，然后乘4得出1分钟的脉搏数。

(4)血压测量:测前应让工人休息15分钟，一般量坐位右臂血压。

(5)呼吸测量:用手掌接触被测者胸部或腹部，观察呼吸时起伏运动，便可直接测出呼吸次数。

(6)水、电解质代谢测定:测定高温作业工人的水、电解质代谢，可作为评价高温作业劳动条件的指标，还可为高温作业制定合理的饮水制度提供依据。水、电解质代谢的检查主要包括出汗量、进出水量的平衡与尿中电解质排出等方面。

出汗量:通常采用称体重法求出汗量。用灵敏度为25g的磅秤，称量班前和班后的体重。每次称量体重前受检者应先排尿，脱去衣服和鞋袜，仅穿内裤。班后如有汗，需将汗水擦干再称。工作中间需认真记录工人的饮水量、尿量，如有大便，则应在大便前后各称一次体重，两次重量差即为大便量。

出汗量=(班前体重－班后体重) +(饮水量+食物量) －(尿量+大便量)

食物量=进食前后两次体重之差(www.xing528.com)

由于汗的密度与水几乎相同，因此，在运算中可用毫升为计算单位，也可用单位时间内若干千克或单位时间内若干升来表示出汗量。

出汗量多少与气温、辐射热及劳动强度等有关，而工人在高温环境下劳动时的耐受高温程度与出汗率有一定关系。有人提出出汗率4．54g/4 h作为上限，以一个工作日出汗量6L为生理最高限。

进出水量的平衡:记录被测者在工作日内每小时的进水量，以观察其进水的动态与分布现状。

进水量=工作日内饮水量+食物含水量+食物在体内氧化产水量

详细记录每次饮水时间、水量，把水装在已知容量的水杯内，让工人饮水。

食物含水量可实际计算或约计，如米饭为60%、稀饭90%、菜70%、馒头40%。

食物在体内氧化生水量按每千克24小时氧化生水量5m L计算。

出水量=出汗量+排尿量+大便水分量+呼气中水分量

收集每次排尿，并量其体积，大便水分量可按稀便90%、较稀便70%、一般便50%，或按每天由大便排出水200m L计算。

呼气中水分量每天按300～400m L计算。

缺盐(电解质)指标:用尿盐(电解质)排出量作为机体是否缺盐的指标是比较可靠的。以5g/24h和2g/8h(工作日内)作为高温作业工人的缺盐安全限。

一般正常人24小时内尿中氯化物排出量因，摄入量的变化而有较大波动，下列数值可供参考:以氯计算:6～8g/24h。

以氯化钠计算:10～15g/24h。

3．噪声作业职业健康检查

(1)职业史:主要记录噪声接触史，应包括现工种、起止年月、每日噪声暴露时间、个人防护情况、听力情况。

(2)既往病史:有无传染病史，如麻疹、猩红热、白喉、腮腺炎、脑膜炎、肺炎、肝炎、结核、慢性疾病、发热等。有无耳毒药物应用史，如用链霉素、新霉素、卡那霉素、奎宁、水杨酸、庆大霉素等。有无中耳疾病史，如耳流脓、耳部手术和创伤史。心血管系统疾病史，是否患过高血压和心脏疾病。是否吸烟和饮酒等。父母是否患耳聋，高血压情况。

(3)体格检查:主要询问耳鸣、耳聋、头痛、头晕、睡眠障碍、乏力、记忆力减退、心悸、恶心等。除常规内科检查外，耳鼻喉科检查重点是耳科检查，包括外耳道和鼓膜。听力测试是噪声作业工人最主要的特殊检查，其包括:

1)测听仪器:用纯音听力计，应符合国际听力测试零级的标准。在测听前要用仿真耳对纯音听力计进行校准(一般由计量单位进行)。

2)测听环境要求:听力测试必须在一个基本上不受噪声干扰的环境下进行，一般测听环境噪声不大于30d B(A)。

3)测听时间要求:永久性听阈位移测听时间一般在停止接触噪声12～16小时后进行;暂时性听阈位移测听时间应在停止接触噪声10分钟内进行。两耳听阈测试时间原则上不超过10分钟。

4)测试方法:测听前必须向被测试者讲明测试方法，再进行预测训练，待反应正确后方能正式进行测听。

测试纯音听阈:通常从1000Hz纯音开始，先给受检者一适宜强度的讯号［一般为30～40d B (A)，在选择分贝值上停留时间应为2～3秒，然后以5d B(A)一档下降直至受检者听不到为止，接着以5d B(A)为一档上下进退两三次，前后基本一致，相差在5d B(A)内］，最后再确定其听阈。

气导听阈测试顺序:按1000 Hz，1500Hz， 2000Hz，3000Hz，4000Hz，6000Hz，8000Hz， 1000Hz，500Hz，250 Hz，125 Hz顺序。这里在1000Hz上重复1次，如前后两次基本一致［相差不超过5d B(A)］，则表示测试准确。

先测右耳，后测左耳。若两耳听力相差较大时，原则上先测健耳;测病耳时，应对健耳进行白噪声掩蔽，一般采用60～70d B(A)。

骨导听阈调试:如气导听阈正常，则骨导可以免试;如气导不正常，需进行骨导测试。测试方法同气导。

听力测试记录:一般采用符号“O”表示右耳，“×”表示左耳，实线“－”表示气导，虚线“…”表示骨导。在测试某一纯音听阈时，如衰减器已调节到最大而被测者仍无反应时，则以“”符号表示。记录也可用“听力记录表”。

5)听力测试中注意事项:①操作要熟练，开始时应有专门训练且有人指导。②耳机与耳听计应匹配固定，使用时要小心，不得随意打开耳机。③气导耳机佩戴要妥善贴紧耳周，特别在测量低频听阈时，可令被测者用手轻轻压紧耳机，以保证测听效果。④测试前必须向受试者讲明测试方法，使测试者了解调试内容，务求准确回答。⑤每次给声时间为2～3秒。小于0．5秒时间太短，不易被感受(一般感受平均声强需0．012～0．025秒，听阈反应时间需0．2～0．5秒);给声时间太长，易引起听神经疲劳。间断时在3～5秒，要有长有短，使之避免产生反射性反应。

6)噪声可引起耳聋:职业禁忌证有各种病因引起的永久性感音神经性听力损失(500～1000Hz和2000Hz中的任一频率的纯音气导听阈)大于25d B;各种能引起内耳听觉神经系统功能障碍的疾病。

4．振动作业职业健康检查

(1)职业史:询问工种，振动工具名称、实际接触振动时间，必须详细询问1年内每个月接触振动的天数，每天接触振动的小时数，同时记录工作姿势，被加工部件的名称。

(2)既往病史:询问疾病及创伤史，包括素质性“白指”，心血管疾病、关节炎、四肢创伤史、手术史等。父母是否有心血管病史。个人吸烟史及饮酒情况。

(3)体格检查:除常规内科检查外，主要检查末梢循环功能、末梢感觉和运动神经功能等。主要包括:

1)手部皮肤温度测量和冷水复温试验:该项检查，要求在室温20℃±2℃的室内进行。受试者普通衣着，受试前至少2小时内不吸烟，24小时内不服用血管活性药物，非饥饿状态，休息30分钟后进行检查。

应用半导体温度计(或热电偶温度计)，测定受试者无名指中间指节背面中点的皮肤温度(即基础皮温)，随即将双手腕以下浸入10℃±0．5℃的冷水中，手指自然分开勿接触盛水容器，浸泡10分钟，出水后迅速用干毛巾轻轻将水沾干，立即测定上述部位的温度(即刻皮温)。测量时两手自然放松，平心脏高度放在桌上，每5分钟测量和记录1次，观察指温恢复至基础皮温的时间(分钟)。冷试后30分钟仍未恢复者，视为异常。也可根据下式计算复温率:

冷试后5分钟和10分钟复温率=［冷试后5分钟(或10分钟)时皮温－冷试后即刻皮温/冷却前基础皮温－冷却后即刻皮温］×100%

5分钟复温率小于30%和10分钟复温率小于60%为异常参考值。

2)甲皱微循环检查:使用国产微循环显微镜。如以普通显微镜代替，一般宜用低压高电流的灯泡，高压汞灯(冷光源)是目前较为理想的光源。目镜应装有标定好的测微尺，以此测量毛细血管的长度、大小等。

检查方法:检查部位常以左手无名指或白指好发的手指的甲皱皮肤部分。受检部位皮肤应预先用不低于30℃的温水及肥皂仔细清洗，然后用乙醚擦拭，干燥后于局部放上一滴香柏油，于镜下直接观察。手应与心脏同一水平，姿势自如，手指最好用适当的指槽固定下来。在总放大倍数为80～160倍下，观察甲皱毛细血管的形态，分析30根(或第一排)管袢，计算异常百分率。如血管袢为发夹样则属正常，如为断裂、点状、扭曲、鹿角状、花瓣状或乳头状则属异常。还可用目镜测微尺测量毛细血管直径，如直径在10～20μm属正常，小于10μm为痉挛型，大于20μm为扩张型。

3)振动觉阈值检查:检查室内温度、受试者在室内休息时间符合手部皮肤温度测量和冷水复温实验检查要求。

振动觉阈值的检查在尚无统一检查仪器时，检查方法应符合以下要求:振动频率，以125Hz为主，条件许可时应同时包括63Hz和250Hz;检查部位，以食指为主，必要时检查中指和无名指;结果表示，测定结果以d B表示。

在上述条件下，食指振动觉阈值正常参考值一般为7．5～15．5d B，17．5d B作为上限值参考。

4)痛觉阈值检查:采用注射针管重量法。即用2m L注射器做套管，将6号注射针头分别制成重量为1、2、3、4……15g的痛觉刺针。

检查时令受试者闭目静坐，双手平伸，置于桌上，集中注意检查时的感觉。检查者将刺针置于套管内，手持套管，让针尖垂直接触受试者的皮肤，采用上升法即由小到大的重量检查左手无名指中间指节背面皮肤痛觉，受试者刚开始感到刺痛的重量，即为痛觉阈值(g)。

成年人的痛觉阈值正常参考值为6g以下。

5)神经—肌电图检查:包括肌电图检查和神经传导速度检查。

①肌电图检查

检查前的准备:首先将检查要求及注意事项向被检者交代清楚，使其避免精神紧张，争取被检者合作。被检者取合适体位，使肌肉得到支持和稳定，既能自然放松，又能按要求做各种运动。将接地电极放在所查肌肉同一肢体。局部皮肤用2．5%碘酒和75%酒精消毒。

检查程序:插入时的肌电活动:用同心轴针电极(针心面积为0．45mm2)快速插入肌腹，扫描速度为50～100ms/cm，灵敏度为100μV/cm，观察针极插入时电活动的特点及有无肌强直、肌强直样放电或插入电活动延长。

肌肉松弛时的电活动: 扫描速度为5 ～10ms/cm，灵敏度为100μV/cm，观察有无自发电位，如纤颤电位、正相电位和束颤电位。

小力收缩(轻收缩)时的肌电活动:肌肉轻度收缩时，测定20个运动单元电位的平均时限与平均电压及多相电位的百分数(为测定运动单位平均时限，必要时应在同一肌肉选择2～3个不同位置进行检查)。为避免误差，每个波要同时出现2～3次，方能计算在内。时限是从基线最初的偏斜处起到最后偏斜回基线为止。运动单位的位相以波峰越过基线者为准。

大力收缩时的肌电活动:扫描速度50 ～100ms/cm，灵敏度为500μV/cm～1m V/cm。被检者以最大力量收缩受检肌肉时，观察是否为干扰相、混合相或单纯相，并测其波峰值。

②神经传导速度检查:被检者皮温保持在30℃以上，受检部位应用酒精擦洗干净，去除油渍;表面电极正确置于神经上，不宜推移皮肤;给予电刺激时，应注意安全，接地电极置于刺激电极与记录电极之间。

运动神经传导速度检查:放置电极。均用表面电极做刺激电极。除检查腓总神经时使用表面电极外，均用同心轴电极做记录电极。主要受检神经的电极放置部位如下:

尺神经:近端刺激点置于肱骨内上髁与尺骨鹰嘴窝之间，远端刺激点在腕横纹尺侧缘，记录电极置于手小指展肌。

正中神经:近端刺激点置于肱骨内上髁上方，远端刺激点在腕横纹中点，记录电极置于手拇短展肌。

胫神经:近端刺激点置于腘窝中央(委中穴)，远端刺激点在内髁后部，记录电极置于展肌。

胫后神经:将刺激电极的正负针极刺入内髁与足根连线中点的皮下，相距1cm处，负极针尖向前上方接近胫后神经，直至刺激量不足1m A即可引出诱发电位。无关电极刺入附近皮下，相距2cm处。记录电极置于展肌。

腓总神经:近端刺激点放置于腓骨小头外下方，远端刺激点在髁骨横纹处，记录电极置于趾短伸肌。

给予单脉冲方波刺激，1～1．5次/秒，方波时限0．1～0．2ms，刺激强度需达超强刺激后(即加大刺激后，诱发电位不再加大)，再增加强度30%。

测量从刺激伪迹到诱发电位波形开始出现的时间(ms)，称潜伏期。分别测定近端刺激点和远端刺激点的潜伏期，两者之差即为该段神经两点之间的传导时间(ms)。

用钢尺或骨盆尺精确测量近端刺激点与远端刺激点间的距离，即为该段神经两点间的长度(cm)。按下列公式即可计算出该段神经两点之间的传导速度。

远端神经传导采用远端运动潜伏期表示。

感觉神经传导速度检查:刺激电极除检查腓肠神经使用表面电极外，均用环形电极，绕于手指或足趾，负极置于近端指节，正极置于末端指节，两电极间相距至少1cm。电极放置部位如下:

正中神经:食指。

尺神经:小指。

腓肠神经:外踝后下方。

胫后神经:趾。

记录电极除检查胫后神经使用针极外，均用表面电极，其放置部位无论远端点或近端点皆应放在测定运动神经传导速度时引出最大诱发电位的部位，检查腓肠神经时记录电极置于小腿后侧距刺激电极14cm处。

以单脉冲方波电进行刺激，增大刺激强度至被检者感觉到或趾明显发麻(恒流刺激器的刺激量一般用33～40m A，最大不超过50MA)。需用叠加装置，叠加次数可根据图形的清晰度来定。测量诱发电位的峰至蜂的高度为电位波幅(电压)。潜伏期、刺激电极与记录电极间的距离的测定方法及神经传导速度的计算公式与运动神经传导速度检查相同。

(李光杰)