制度变迁学说强调政府财政补贴负担的压力，以政策成本上升来解释政策为什么发生变迁。分析我国从新中国成立初期开始至今有关医疗保障制度的文件，我们可以清晰地发现政府财政收入对于医疗保障制度变迁的约束影响和决定作用。计划经济时代的公费和劳保医疗以及依附于两项制度的家属“半费”保障，几乎使全体居民都得到了不同程度的疾病医疗保障。然而，随着享受公费医疗待遇的对象范围的不断扩大，关于医疗保障的财政压力也开始凸显。
早在1957年，周恩来总理就在中共八届三中全会报告中提出了“劳保医疗和公费医疗实行少量收费，取消一切陋规，节约经费开支”。1957年6月，国务院《关于取消随军家属公费医疗待遇的批复》规定，随军家属如果是国家机关工作人员，享受公费医疗；如果是非国家机关工作人员，则一律由本人负责。同年，卫生部又发布了《关于干部（行政10级及司长级以上）公费医疗报销几项问题的规定》，明确了干部医疗费用报销范围和报销办法。此后，国家又颁布了一系列关于控制医疗保险费用的政策，但是控费效果依然不明显。1960年，国家规定的公费医疗费用平均是每人18元，实际用了24.6元。1964年，国家规定的公费医疗费用平均是每人26元，实际用了34.4元。[29]
1965年，卫生部、财政部发布了《关于改进公费医疗管理问题的通知》；1966年，劳动部、全国总工会发布了《关于改进企业职工劳保医疗制度的几个问题的通知》，进一步细化和明确了公费医疗和劳保医疗中国家财政与个人支付的边界，但是这样的规定在实际操作中依然存在着边界模糊的问题。
劳保医疗与公费医疗制度的小修小补未能改变制度的根本缺陷，公费医疗和劳保医疗经费开始大幅度上升。如表3-5所示，全民所有制单位职工（企、事业单位的在职职工和离退休人员）医疗费用由1978年的人均37.5元，增长为1985年的人均71.9元。医疗费用增长率1979年为12.2%，1980年为10.6%，1981年为2.7%，1982年为9.1%，1983年为10.7%，1984年为11.1%，1985年为11.4%。1978-1985年医疗费用平均增长率是12.8%。“这一阶段的医疗体制具有显著的弱激励机制和高交易成本特征。低激励机制与当时国家分配制度相关，因此在医疗体制内人们有激励改变既有分配方式，高交易成本使得公费医疗体制难以持续。”[30]
表3-5 1978-1985年全民所有制单位免费医疗情况
资料来源：国家统计局社会统计司.中国社会统计资料（1987）［M］.北京：中国统计出版社，1987：114
1984-1997年，我国启动了以市场为导向的医疗体制改革，政府财政的退出和个人的进入成为医疗保险领域内激励机制转变的主旋律。一方面，在医疗保险制度方面，各地普遍实行公费医疗费用与个人适当挂钩的做法，在制度中明确了公费和劳保医疗参保人员的自付范围之后，也逐步对医疗经费的筹措进行了改革，探索国家、单位和个人三方共同分担医疗费用，以国家财政为主。有的地方甚至将医疗经费全额包干给个人，结余归己，超支自付。这样的改革违背了医保制度的本意，不利于医保制度改革的顺利推进。另一方面，医疗机构改革引入了城镇企业改革的经验--责任承包制度，期望通过医疗机构的“自收自支”来缓解政府的财政压力。然而，让人始料未及的是，通过承包责任制的确立、合理化医院收费制度，打开了医院谋求收益最大化的闸门。强激励特征的制度设计使得医院通过诱导需求来获得部门收益，医保费用增长的趋势依然未能得到有效控制。1992年5月，国务院成立了由国家体改委、劳动部、卫生部、财政部、全国总工会等多个部委组成的医疗制度改革小组。此后，卫生部和劳动部相继提出了公费医疗和劳保医疗改革方案，国家体改委在卫生部、劳动部方案的基础上起草了《国务院关于职工医疗体制改革的决定》（讨论稿）。1993年，党的十四届三中全会决定建立适应市场经济体制的医疗社会保险制度改革。
新中国成立数十年之间，我国未颁布过系统完整的医疗保险法，传统的医疗保障制度均是由国家行政机关或其职能部门颁布实施的，公费和劳保医疗具有显著的行政主导特征，其服从于政府部门的意愿并取决于政府的财力。而财政因素是决定医疗保障制度是否具备可持续性的关键因素，在传统的“国家-单位”保障体制中，缺乏责任的共担机制，单位保障承担的责任也表现为国家责任的延续。因此，单位不会有创造并扩大社会保障资源的内在动力，个人需要更是无须考虑成本，国家财政成为全国社会保障的财政基础，在社会保障制度所需成本持续猛增的条件下，单纯依赖国家财政的社会保障制度在所有国家的实践中均是不可持续的。政府财政的局限性决定了社会保障财政的单一结构很难真正可靠。[31]对于公费医疗保险缴费的不堪承受逐渐成为制度变迁的首要动力和因素。
制度在变迁，而相对价格的根本性变化乃是制度变迁最为重要的决定因素。“新制度经济学将制度变迁的主体划分为个人、企业或者政府，按照行动的先后也可以划分为初级行动团体和次级行动团体，但制度变迁发生的条件则是预期收益超过改革成本，否则制度变迁就不会发生。政府主导的强制性制度变迁更是如此，只有当统治者或政府的预期收益高于预期费用，进入统治者效用函数的总效用最大时，才会采取行动消除制度不平衡，实现制度创新。而统治者或政府的政策偏好、官僚政治、集团利益冲突、社会科学知识局限性等因素都会影响其对改革或推进制度变迁的动力。强制性制度变迁需要公共选择和集体行动，需要制定和实施公共政策予以实现政策目标。”[32]具体到公共政策的制定，许多人都把注意力集中在决策过程本身，容易忽略一个非常关键的问题：为什么有些政策问题被提上公共政策的议事日程，而另一些却没能获得关注？现实社会中政府面临着各种各样的问题，但应付挑战的资源却是有限的。政府可以使用的资源包括“财政资源、人力资源、信息资源、时间资源，也包括注意力资源。换句话说，在具体决策之前，政府不得不做出抉择，对处理哪些挑战有所取舍”。[33]
对于公共政策议程的设置模式，王绍光（2006）按照议程提出者的不同，总结了我国公共政策议程设置的6种典型模式。赵德余则认为政府的主流观念是决定政策议程设置的关键因素。他将“政府主流观念界定为政府决策层绝大部分成员赞成或共享的价值观、效率认知以及相应的思想理论模式，政府的政策理念决定了政策的具体或实际的安排。由于各个时期不同的政策目标的相对重要程度不仅是变化的，而且又是难以定量描述的，所以，对政策目标优先序的排列不是唯一的。但是，这并不妨碍这样的排序有助于整体把握政府决策层评价政策目标的价值倾向。”[34](www.xing528.com)
从医疗保障的政策理念来看，经历了计划经济时代的“一大二公”、平均主义之后，低水平、低效率的医疗保障制度的缺陷逐渐引起了人们的反思，福利制度的公平分配不再被肯定，而是认为只能在效率优先的前提下兼顾公平。社会保障的价值取向逐渐与经济政策的价值取向混为一体。然而，在改革的主流观念方面，由于不像市场经济体制有完整的国际经验可借鉴，我国的医疗保障制度改革只能是摸着石头过河的改革，其改革理念也经历了几个阶段的摸索和变迁。从制度回溯和分析的视角来看，早期的改革只是为了与国有企业改革相配套，之后则是为了适应社会主义市场经济的建立。我国的医疗保障乃至整个社会保障制度的变迁长期未能找到准确的定位。直到1998年以后才逐渐明确建立独立于企事业单位之外的社会保障体系，将社会保障制度作为一项独立的基本社会制度来建设的理念才逐步确立起来。随着改革的价值理念逐渐明晰和细化，医疗保险制度设计和政策改革才被逐步提上议事日程。在这一阶段，政府面临的最大问题是制度设计应该如何进行，在不同的政策目标之间应该如何排序。
对于医疗保险制度改革的政策而言，政府的主流观念最集中地体现为对医疗体制改革政策目标的确立，既包括政策目标集合选择空间的界定，也包括对不同政策目标优先序的排列。随着时间的推移和宏观经济环境的改变以及医保、卫生、财政等具体事务承担部门自身的改革与发展，中国政府伴随着主流观念的变化，医疗保险体制改革的政策目标组合情况也在变化。但是其中关于价值导向的目标（价值目标）与效率导向的目标（效率目标）的问题一直是医保改革政策决策中的两难，也是决定制度变迁发生先后的主要因素。我国医疗保险制度体系构建的政策目标顺序折射了政府主流观念变迁的影响。
在医保制度改革初期，虽然采取了责任共担、基本保障和疾病风险的社会化保障，但是在覆盖人口方面却采取了明显的收缩态势。城市中非就业人员被剔除出医疗保障的范围，许多在城市工作的私营企业人员、进城务工人员以及个体劳动者也没有被纳入制度范围。医疗保险的改革主要是作为国有企业改革配套措施而进行的。例如，《劳动部关于试行职工大病医疗费用社会统筹的意见的通知》（劳险字〔1992〕25号）就清楚地提出改革的目的是“为了适当均衡企业医疗费用负担，保证职工的基本医疗，控制医疗费用不合理的增长”。《关于职工医疗制度改革的试点意见》中明确建立职工医疗保险的目的是“适应建立社会主义市场经济体制的要求，使城镇全体劳动者都能获得基本医疗保障，有利于整个社会保障制度改革的推进，有利于减轻企业、事业单位的社会负担，有利于转换国有企业经营机制，建立现代企业制度”。因此，率先建立起城镇职工的医疗保险是政府在效率优先理念下的最优选择。
当然，财政约束也对政府在决定医疗保险制度改革政策目标排序方面有着十分重要的影响。北京大学顾昕教授依据2003年的数据就我国医保改革的医疗总开支进行了匡算，认为我国的公费医疗体制是不可行的。当年政府财政卫生支出总额为1 116.9亿元，当年政府财政支出总额为24 650亿元，卫生支出占财政支出的比重为4.53%。在建立全民医保的过程中，政府为了满足民众现有的医疗服务需求，如果要实现全民“公费医疗”，当年城乡医疗需要的总开支是4 308.8亿元，为实际支出的3.86倍，卫生支出则需要占当年财政收入的17.5%。即使设定30%的高自付率，公费医疗的开支仍然需要 3 016.2亿元，为当年政府财政卫生支出总额的2.7倍，大约是当年财政收入的八分之一。而且这还没有考虑由于参加医保，医疗服务需求释放而带来的费用增长所需要的花费。因此，在当时要实现全民“公费医疗”是不可行的。
2003年，城市人口为5.23亿，其中，城市从业人员2.56亿人，非从业人员2.2亿人（其中享受城市低保人员2 247万）。除此之外，还有0.45亿离退休人员以及部分现役军人。城市年人均医疗保健消费约为656.8元。假设自付率为10%，如果国家财政只考虑将低保人群纳入医疗救助制度，支持这部分人群参保，则只需132.8亿元，在制度上是可行的。如果要负担全部城市人口的医疗保障，则需要多支付非就业人群的医疗保障费用约1 300亿元，也即将当年政府财政卫生支出总额增加约1.2倍。因此，在当时要建立覆盖全体城市非从业人员的城镇居民基本医疗保险制度无疑具有相当大的财政压力。
再看农村医疗保险的情况。2003年农村居民约为7.7亿人，其中，约有2 900万人为贫困线以下人口。农村居民人均医疗消费约为116元。假设自付率为20%，人均年筹资水平则为92.8元/人。如果国家财政只考虑将低保人群纳入医疗救助制度，支持这部分人群参保，则只需27.8亿元，在制度上是可行的。如果农村居民人均年缴费40元，政府年人均补贴52.8元，覆盖全体7.7亿人，需要增加医疗保障费用406.6亿元，加上支出低保人员参保的27.8亿元，共计434.4亿元[35]，占当年政府财政支出总额的1.7%左右，在制度上也是可行的。因此，我国在2003年开始全面推行新型农村合作医疗制度的改革。
截至2007年年底，我国城镇人口为5.94亿，其中，从业人员2.94亿，非从业人员约3亿。城市年人均医疗保健消费约为844.5元。假设自付率为10%，人均年筹资水平为760元。如果要将5.94亿城镇人口全部纳入保险，则需要支出4 514.5亿元，依然需要大幅增加政府财政的卫生支出，约为当年政府卫生财政支出的2倍。如果按照2007年年底城镇已参加基本医疗保险的约2.21亿人（其中，参加城镇居民基本医疗保险的有 4 068万人，占全体城镇人口的37%，比上年增加6 319万人），财政只需要支付1 679.6亿元，在财政上是可支持的。按照2007年城镇居保政策在89个城市试点的预期参保人数 4 068万，政府只需要为城镇居保政策试点额外支出约309亿元，政府财政完全可以承担。因此，在2007年开始推行我国城镇居民基本医疗保险政策的试点，也是符合财政约束和政府意愿的。在笔者看来，中国社会型医疗保险体制的制度变迁是为了在财政资金缺乏的条件下优先保障在职职工尤其是国有大中型企业员工的医疗，以便推动经济社会稳定快速发展的优先战略目标。作为一项具有帕累托改进性质的渐进性改革，城镇居民基本医疗保险政策的建立则是随着政府财政能力的不断增强和建立覆盖全民的医疗保障体系的意愿相结合的政策结果。
2003年、2007年我国城乡医疗总开支的匡算比较见表3-6。
表3-6 2003年、2007年我国城乡医疗总开支的匡算比较 （单位：亿元）
资料来源：《中国统计年鉴》《中国卫生统计年鉴》《中国劳动统计年鉴》
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