第一节 儿童孤独症
起病多在三岁前，功能受损有深浅；
社会交往有缺陷，动作行为多刻板；
药物目前无特效，感统训练或改观。
【概述】
儿童孤独症（autism）是广泛性发育障碍的一种类型，以男童多见，起病于婴幼儿期，主要表现为不同程度的言语发育障碍、人际交往障碍、兴趣狭窄和行为方式刻板。约有3/4的患者伴有明显的精神发育迟滞，部分患者在一般性智力落后的背景下具有某一方面相对较好的能力。儿童孤独症的患病率约为3/万～4/万，但近年报道患病率有增高的趋势。
【可能病因】
1．遗传因素 单卵双生子的同病率明显高于双卵双生子，患者同胞中的患病率（约2%～6%）要比普通人群高出约50倍。患者家族中存在认知功能缺陷者的比例也高于普通人群。
3．5-HT 部分患者的脑脊液和血液中存在5-HT的自身抗体，约30%的患者血液中的5-HT浓度升高。
【预警症状】
1．社会交往障碍 患者对人情温暖冷淡，对他人痛苦不同情。大多数患者在婴儿期就已出现避免与他人目光接触，缺少面部表情。
2．语言和非语言交流障碍 缄默不语或较少使用语言，不会主动与人交谈，也不会提出话题或维持话题，常常自顾自地说话。
3．兴趣狭窄及刻板、僵硬的行为模式 对环境倾向于要求固定不变，常对日常生活规律变化表示拒绝；对某种活动或物品有着特殊固执的迷恋；刻板、重复的行为和特殊的动作姿势；对物体的非主要特征的兴趣及独特的接触方式。
4．感觉异常 对听觉、视觉、疼痛等外界刺激反应迟钝或麻木。
5．智力障碍 75%～80%的患者伴有不同程度的智力低下；患者的智力损害具有特征性，即智力的各方面发展不平衡。
6．常有情感淡漠或有与情境不相称、不恰当的情感反应，无理哭闹或无故自笑。
【问诊关注】
1．目前最担心的问题是什么，何时开始的。
2．语言发育史 何时对叫他/她名字有反应，何时开始牙牙学语，如发单音“baba”，“mama”，何时会用姿势表达意思，用手指指点物品图片，何时能听懂简单的指令，何时能讲词组，何时能讲成句的话，有无语言功能的倒退，有无语音语调上的异常。
3．语言的应用情况 有无自言自语、重复模仿性语言，嘴里有无叽叽咕咕的发音，有无语言交谈上的困难。
4．非言语交流的能力如何，是否会用手势、姿势表达自己的需要，是否有用非言语交流替代言语交流的能力，面部表情是否与同龄孩子一样丰富。
5．社会性发育是否正常 何时能区分亲人陌生人，何时开始怕生，是否回避与人目光对视，会不会玩过家家等想象性游戏，能不能与别的小朋友一起玩，会不会安慰别人或主动寻求别人的帮助。
6．认知能力的发育是否正常，有无认知功能的倒退，有无超长的能力，生活自理能力如何，有无生活自理能力的倒退。
7．游戏能力如何，是否与年龄相当，有没有什么特殊的兴趣或怪癖，是否活动过多或过少，有无重复怪异的手的动作或身体的动作，有无反复旋转物体，有无对某种物品的特殊依恋。
8．运动发育过程是否正常，何时能抬头、独坐、爬、走路、再见时招手。有无运动技能的衰退、共济失调。
9．家族史 父母及其亲属中有无性格怪僻、冷淡、刻板、敏感、焦虑、谈话中断、固执、缺乏言语交流、很少发展友谊或语言发育障碍者。
10．社会心理因素 家庭养育环境如何，是否有过重大心理创伤或惊吓，是否上学或幼儿园，在校适应情况。
11．是否有过严重躯体疾病，是否有因此而营养不良、住院或与亲人分离的历史，有无癫痫发作。
【诊断依据】
1．在下列（1）、（2）、（3）项中，至少有7条，且（1）至少有2条，（2）、（3）项至少各有1条。
（1）人际交往存在质的损害，至少2条：
①对集体游戏缺乏兴趣，孤独，不能对集体的欢乐产生共鸣。
②缺乏与他人进行交往的技巧，不能以适合其智龄的方式与同龄人建立伙伴关系，如仅以拉人、推人、搂抱作为与同伴的交往方式。
③自娱自乐，与周围环境缺少交往，缺乏相应的观察和应有的情感反应（包括对父母的存在与否亦无相应反应）。
④会恰当地运用眼对眼的注视，以及用面部表情，手势、姿势与他人交流。
⑤不会做扮演性游戏和模仿社会的游戏（如不会玩过家家等）。
⑥当身体不适或不愉快时，不会寻求同情和安慰；对别人的身体不适或不愉快也不会表示关心和安慰。
（2）言语交流存在质的损害，主要为语言运用功能的损害：
①口语发育延迟或不会使用语言表达，也不会用手势、模仿等与他人沟通。
②语言理解能力明显受损，常听不懂指令，不会表达自己的需要和痛苦，很少提问，对别人的话也缺乏反应。
③学习语言有困难，但常有无意义的模仿言语或反响式言语，应用代词混乱。
④经常重复使用与环境无关的言词，或不时发出怪声。
⑤有言语能力的患儿，不能主动与人交谈、维持交谈，及应对简单。
⑥言语的声调、重音、速度、节奏等方面异常，如说话缺乏抑、扬、顿、挫，言语刻板。
（3）兴趣狭窄和活动刻板、重复，坚持环境和生活方式不变：
①兴趣局限，常专注于某种或多种模式，如旋转的电扇、固定的乐曲、广告词、天气报等。
②活动过度，来回踱步、奔跑、转圈等。
③拒绝改变刻板重复的动作或姿势，否则会出现明显的烦躁和不安。
④过分依恋某些气味、物品或玩具的一部分，如特殊的气味、一张纸片、光滑的衣料、汽车玩具的轮子等，并从中得到极大的满足。
⑤强迫性地固着于特殊而无用的常规或仪式性动作或活动。
2．通常起病于3岁以内，社会交往功能受损。
＊说明：不典型孤独症是指一种广泛性发育障碍的亚型，症状不典型（只能部分满足孤独症症状标准），或发病年龄不典型（如在3岁后才出现症状），可考虑此诊断。不典型孤独症可发生在智力发育接近正常或严重精神发育迟滞的患儿，多见于男童。
【处理原则】
1．早期发现、早期干预。
2．在准确评估的基础上制订个体化、结构化、系统化的训练方案。主要针对孤独症儿童在语言、交流、感知觉运动等方面所存在的缺陷有针对性地进行教育，核心是增进孤独症儿童对环境、教育和训练内容的理解和服从。在教育和训练方面目前运用最为广泛同时也获得较高评价的方法是：由美国北卡罗来纳大学创立的结构化教育（TEACCH）和由美国加州大学洛杉矶分校创立的应用行为分析疗法（ABA）。
3．进行家长咨询指导，鼓励其长期坚持，共同参与对患儿的治疗培训。爱心、耐心、信心是搞好培训必需的条件。
4．必要时可以给以一定的药物治疗对症处理。
【典型病例】
一般情况：患者乐乐，男，6岁，幼儿园大班学生。
主诉：孤僻、不与人交往、语言表达能力差四年余。
现病史：患儿1岁前发育正常，约1岁半后出现孤僻，不与别的孩子一起玩，喜欢一个人玩，在原地转圈，看手玩手，平时与父母、外公外婆关系不亲，父母离开也无所谓，与亲人和周围的人很少有目光的对视。2岁时祖母从外地来照管他，对此不能适应，大哭大闹。3岁刚上幼儿园时还不会说完整句子，而是大声哭闹，直到一个月后才不哭。但从不与小朋友一起玩耍，在幼儿园不听指令，随便下位，老师教课时，他不跟着学，但回家后又无意中把上课的情景反映出来，平时看电视只喜欢看广告和天气预报节目，喜欢玩电器开关、水龙头开关。对响声较敏感，但有时喊他名字不理睬人，曾因此而怀疑为听力障碍，到儿童医院五官科就诊并接受听力检查，未发现异常。平时到公园或上街时从不关注周围的同龄儿童，见到其他儿童一起玩耍时，没有表现出想去参与的愿望。客人来访时从来没有表示迎接的行为或感到高兴的情感反应。当需要东西时不会用语言说出来，而是拉着大人的手走到自己想要的东西跟前。语言表达能力差，不能讲完整的句子，你、我、他不分，有时重复别人的话。生活自理能力差，吃饭要大人喂，吃饭要坐在固定的位置，用固定的餐具，否则哭闹。5岁时解大小便仍需要大人协助，不会独立穿衣脱裤。患儿机械记忆力好，能认100多个字，去过的地方下次再去能认路。患者对疼痛反应不敏感，小时候打针从不哭，好像针是打在别人身上的。
既往史：2岁时有高热惊厥。
个人史：患者系第1胎，母孕期反应严重，呕吐至6个月后缓解，于2001年8月足月剖宫产，体格发育正常，童年无不良遭遇。3岁上幼儿园，不合群，语言表达能力差，不听老师指令。患者平时兴趣爱好看广告和天气预报。
个性特征：孤僻少语。
家族史：否认两系三代有精神异常史。
体格检查：意识清晰，生命体征正常，发育正常，营养良好，皮肤无黄染，心肺（-），神经系统（-）。
精神检查：患儿在诊室内表现多动、注意不集中，喜欢玩水龙头开关、电灯开关，坐不住，在诊室内来回走动，拉母亲的手去开门。缺乏与人眼对视，看手玩手，自得其乐。与之讲话时无应答，有时口中叽叽咕咕地讲，不知所云。
辅助检查：血常规、尿常规、血生化：正常。
头颅MRI：平扫未见明显异常。
EEG：正常。
心理量表测评：儿童期孤独症评定量表（CARS）：35。
诊断：儿童孤独症。
第二节 多动障碍
多动起病六岁前，学龄儿童症状显，
注意缺陷活动多，行为冲动惹祸端，
神经系统有异常，脑电波可见棘尖，
学习困难成绩低，品行障碍亦多见。
【概述】
多动障碍又称注意缺陷多动障碍（简称ADHD）。它是指发生于儿童时期，表现为与同龄儿童相比，具有明显的、持续的注意力不集中、活动过度、任性、冲动和学习困难为主要特征的一组综合征。我国有资料报道ADHD患病率为1．3%～13．4%，男孩明显多于女孩。病因和病理机制尚未明确。
【可能病因】
1．遗传 本病具有家族聚集现象，患者双亲患病率20%，一级亲属患病率10．9%，二级亲属患病率4．5%。单卵双生子同病率达51%～64%，双卵双生子同病率33%。
2．神经递质 患者血和尿中多巴胺和去甲肾上腺素功能低下，5-HT功能亢进。
3．神经解剖和神经生理 患者额叶发育异常和双侧尾状核头端不对称。脑电图显示慢波增多，快波减少，在额叶导联最为明显。
4．发育异常。
5．家庭和心理社会因素。
【预警症状】
1．注意障碍 患者在活动中不能注意到细节，经常因为粗心而发生错误。在与成人交谈时心不在焉，似听非听。经常有意回避或不愿意从事需要较长时间持续集中精力的任务。
2．活动过多和冲动 患者经常显得很不安宁，手足的小动作多。在任何场合说话特别多。情绪不稳定，容易过度兴奋，也容易因受挫折而情绪低沉，或出现反抗和攻击性行为。要求必须立即满足，否则就哭闹、发脾气。
3．学习困难。
4．神经和精神的发育异常 患者的精细动作、协调运动、空间位置觉等发育较差。
5．品行障碍。
【问诊关注】
1．起病年龄；不同年龄阶段的表现，包括出生后有无好哭闹、活动量大，易分神表现。
2．不同场合如在家和在幼儿园、学校及不同时间段注意力和行为活动的表现。
3．是否有攻击、破坏行为或其他不良行为。
4．是否有学习困难、抽动征象和情绪方面的异常等共病现象。
6．围产期有无产伤、产程过长、窒息等情况。
7．发育史、既往病史、教育方式、饮食习惯。
8．曾经做过哪些检查、评定，言语、动作、智能发育如何等。
9．治疗用药史，包括疗效及副反应等。
【诊断依据】
1．符合下列症状标准
（1）注意障碍，至少有下列4项：
①学习时容易分心，听见任何外界声音都要探望；
②上课不专心听讲，常东张西望或发呆；
③做作业拖拉，边做边玩，作业又脏又乱，常少做或做错；
④不注意细节，在做作业或其他活动中常常出现粗心大意的错误；
⑤丢失或特别不爱惜东西（如常把衣服、书本等弄得很脏乱）；
⑦做事难于持久，常常一件事没做完，又去干别的事；
⑧与他说话时，常常心不在焉，似听非听；
⑨在日常活动中常常丢三落四。
（2）多动，至少有下列四项：
①需要静坐的场合难于静坐或座位上扭来扭去；
②上课时常小动作，或玩东西，或与同学讲悄悄话；
③话多，好插嘴，别人问话未完成就抢着回答；
④十分喧闹，不能安静地玩耍；
⑤难以遵守集体活动的秩序和纪律，如游戏时抢着上场，不能等待；
⑥干扰他人的活动；
⑦好与小朋友打逗，易与同学发生纠纷，不受同伴欢迎；
⑧容易兴奋和冲动，有一些过火行为；
⑨在不适当的场合奔跑或高爬梯，好冒险，易出事故。
2．对社会功能（如学业成绩、人际关系等）产生不良影响。
3．起病于7岁前（多在3岁左右），符合症状标准和严重标准至少已6个月。
【处理原则】
1．采取综合干预，包括药物治疗、心理治疗和教育训练三个方面。
2．选择用药需结合患儿具体情况，包括年龄、发育、营养以及症状的严重性和既往治疗史等而制订治疗方案；严格掌握所用药物（如精神兴奋剂）的适应证和禁忌证，对家长说明用药方法及注意事项。
3．对于ADHD伴有焦虑、抑郁症状者慎用精神兴奋剂，可用抗抑郁药或抗焦虑药治疗。
4．广泛脑电图高度异常或有癫痫发作史ADHD患儿也应慎用精神兴奋剂。
5．ADHD与抽动障碍共病者慎用精神兴奋剂，必要时在治疗抽动障碍同时应用小剂量兴奋剂或给予盐酸可乐定治疗并密切观察。
6．心理治疗 主要是采用行为疗法、认知疗法，学会自我强化、自我监督，学会社交和学业等社会化技能，增强意志和独立性，克服注意力不集中和多动，提高患儿学习的兴趣和自觉性，培养良好的生活行为习惯。对其表现适宜行为时可采取正面强化教育，及时予以表扬和鼓励。
7．教育训练 调整环境，创造良好的家庭环境、家庭健康生活，父母起良好的榜样作用，采取正确的教育方式以及教育调整，包括学校对患儿的教育对策、教室环境、学习任务和学习目标的调整等，均为综合教育重要组成部分。
8．生物反馈训练 近年来，国内外开展神经生物反馈训练，让患儿学会利用其脑电活动的信息反馈、调节、改善脑电活动，以改善ADHD的症状，增强行为自控能力。
9．感统训练 对感觉统合失调的ADHD患儿可进行感统训练。
【典型病例】
一般情况：患者强强，男，9岁，三年级学生。
主诉：好动、上课注意力不集中三年余。
现病史：患者幼儿期活动量大，从小走路就像跑步，喜欢与小朋友追逐打闹，经常挑起事端、好冒险，行为冲动，不顾后果，不能安静地坐下来看图书或听故事。进入小学后上课总是做小动作，玩铅笔橡皮，难以专心听讲，注意力不集中，易分神。不遵守课堂纪律，与同学讲话，好插嘴，不能按时完成课堂作业。学习成绩不稳定，家长抓紧，成绩能在班级前五名，一放松，成绩能掉到倒数五名。做家庭作业时拖拉，动作慢，常边做边玩，粗心大意，计算常出错，抄写作业常漏字、错字，做事有始无终，需要大人督促才能完成，经常遗失书本和其他学习用具。自控力差，冲动任性，不时与同学发生摩擦及打架事件，不受同学欢迎。老师、同学经常向其父母告状，为此，患儿常挨父亲责打。
个人史：母孕期第2个月先兆流产，予保胎，出生时因母亲宫缩乏力而行剖宫产，新生儿Apger评分7分。生后生长发育正常，但会走路时就没好好走路，都是跑，从小好动，家人感到难带。在幼儿园老师就反映坐不住，好动，注意力不集中。
既往史：无特殊。
家族史：父亲年幼时也调皮好动，成年后脾气急躁，对患者训斥和打骂较多。
体格检查：意识清晰，生命体征正常，发育正常，营养良好，皮肤无黄染，心肺（-），神经系统（-），但精细动作如翻手、对指不灵巧。
精神检查：精神检查合作，但随着接谈时间的延长，患者开始不安静，在诊室内表现注意力不集中、多动，随便翻看办公室抽屉，坐不住，在诊室内来回走动，与其他来就诊的孩子自来熟，打打闹闹，踢翻凳子，也不能静心听医生讲话。
辅助检查：血常规、尿常规、血生化：正常。
头颅MRI：平扫未见明显异常。
EEG：正常范围。
心理量表测评：
①韦氏智力测验：智商102，言语智商109，操作智商89。
②多动症诊断量表：诊断为注意缺陷与多动障碍（ADHD混合型）。
诊断：多动症。
第三节 品行障碍
起病常自儿少时，调皮捣蛋难管束
说谎偷窃常冲动，屡教不改难说服
老师烦来家长恼，十八岁前诊此症
【概述】
品行障碍是指儿童少年期反复、持续出现攻击性和反社会行为，这些行为违反了与年龄相适应的社会行为规范和道德准则，影响其本身的学习和社交功能，损害他人或公共利益。18岁以下本症患病率约为1．5%～13．6%，男孩患病率高于女孩，患病年龄高峰为13岁。
【可能病因】
1．生物学因素 遗传学研究提示，品行障碍存在某些遗传易感因素。雄性激素水平高的男性儿童出现攻击和破坏行为的倾向增加。中枢5-HT水平降低的个体对冲动的控制力下降，容易出现违抗和攻击行为。
2．家庭因素 不良的家庭因素是品行障碍的重要病因。
3．社会心理环境因素。
【预警症状】
1．攻击行为。
2．破坏行为。
3．违纪行为。
4．对立违抗性行为。
5．合并问题 常合并注意缺陷与多动障碍、抑郁、焦虑、情绪不稳或易激惹，也可伴有发育障碍。
【问诊关注】
1．起病年龄及主要表现，包括学校和社区所提供的资料。
2．既往发育史，有无脑损伤史、癫痫、精神失常史。
3．智力发育水平、学业成绩、在校行为表现、人际关系及奖惩情况。
4．家庭环境、亲子关系、养育管教方式，有无家族史。
5．从小性格特征，是否受过虐待，家庭经济水平，结交伙伴状况，居住社会文化背景。
6．有无烟酒、药物滥用或迷恋电子游戏等不良习惯。
【诊断依据】
1．症状标准
（1）至少有下列3项：
①经常说谎（不是为了逃避惩罚）；
②经常暴怒、好发脾气；
③经常怨恨他人，怀恨在心，或存心报复；
④常拒绝或不理睬成人的要求和规定，长期严重的不服从；
⑤常因自己的过失或不当行为而责怪他人；
⑥常与成人争吵，常与父母或老师对抗；
⑦经常故意干扰别人。
（2）至少有下列2项：
①在小学时期即经常逃学（一学期达3次以上）；
②擅自离家出走或逃跑至少2次（不包括为避免责打或性虐待而出走）；
③不顾父母的禁令常在外过夜（开始于13岁前）；
④参与社会上的不良团伙，一起干坏事；
⑤故意损坏他人的财产或公共财物；
⑥常常虐待动物；
⑦常挑起或参与斗殴（不包括兄弟姐妹打架）；
⑧反复欺负他人（包括采用打骂、折磨、骚扰及长期威胁等手段）。
（3）至少有下列1项：
①多次在家中或在外面偷窃贵重物品或大量钱财；
②勒索或抢劫他人钱财，或入室抢劫；
③强迫与他人发生性关系，或有猥亵行为；
④对他人进行躯体虐待（如捆绑、刀割、针刺、烧伤等）；
⑤持凶器（如刀、棍棒、砖、碎瓶子等）故意伤害他人；
⑥故意纵火。
2．日常生活和社会功能（如社交、学习，或职业功能）明显受损。
3．符合症状标准及严重标准至少已6个月。
【处理原则】
1．由家长、学校、社区、医师共同研究制定综合干预方案。
2．关心爱护患儿，建立医患之间良好关系与信任，以取得合作。
3．行为矫正治疗 目的为改变患儿的不良行为，包括运用阳性强化疗法和惩罚疗法。
4．开展个体与集体相合的社会技能训练方法。
5．家庭系统治疗 分析家庭功能结构及存在问题，开展父母管理训练，增强父母与患儿之间的相互交流与支持，改善患儿的行为，提高社会适应功能。
6．对于不适于家庭治疗的患儿，可采取社区管理和集体教育的模式进行综合干预。
7．药物辅助治疗 针对患儿行为和伴发的症状，选择药物治疗，包括情绪稳定剂（碳酸锂）、抗焦虑药、抗抑郁药、抗精神病药的选用。
第四节 儿童分离性焦虑症
小儿非常恋父母，一旦分离闹不停
学前儿童常多见，心理辅导是关键
【概述】
儿童分离性焦虑症指患儿与其依恋对象（主要是父母）分离时，深感不安，产生明显的焦虑情绪。多数患儿常无根据地担心亲人会离开自己发生危险，会有大祸临头使自己与亲人失散，或自己被拐骗等而不愿离开亲人，不去幼儿园或拒绝上学，即使勉强送去，也表现哭闹、挣扎，同时可伴有头痛、腹痛、恶心、呕吐等躯体症状。病程可持续数月至数年。大多发生于学龄前期儿童，患病率约为3．5%～4．1%，以女孩为多见。
【可能病因】
1．遗传易感素质。
2．幼儿期养成的胆怯、敏感或过分依赖的习惯。
3．家长对儿童过分保护或过分严格苛求、态度粗暴等家庭教育方式不当。
4．儿童患躯体疾病。
【预警症状】
表现为与依恋对象分离前过分担心依恋对象可能遇到伤害，或者会一去不复返。过分担心依恋对象不在身边时会发生自己走失、被绑架、被杀害或住院等情况，以至可能自己再也见不到亲人。每次分离时出现头痛、恶心、呕吐等躯体症状，或因害怕分离而不想上学，甚至拒绝上学。
【问诊关注】
1．发病年龄、起病形式、发病诱因（包括躯体疾病、家庭生活事件、环境变动、送入托幼或入小学、抚养人的变动等）。
2．焦虑发作的表现，发作过程，对日常活动造成什么影响，发作间期的表现。(www.xing528.com)
3．焦虑发作时有哪些躯体症状。
【诊断依据】
1．至少有下列3项症状：
（1）过分担心依恋对象可能遇到伤害，或害怕依恋对象一去不复返；
（2）过分担心自己会走失、被绑架、被杀害或住院，以致与依恋对象分别；
（3）因不愿离开依恋对象而不想上学或拒绝上学；
（4）非常害怕一人独处，或没有依恋对象陪同绝不外出，宁愿待在家里；
（5）没有依恋对象在身边时不愿意或拒绝上床就寝；
（6）反复做噩梦，内容与离别有关，以致夜间多次惊醒；
（7）与依恋对象分离前过分担心，分离时或分离后出现过度的情绪反应，如烦躁不安、哭喊、发脾气、痛苦、淡漠或退缩；
（8）与依恋对象分离时反复出现头痛、恶心、呕吐等躯体症状，但无相应躯体疾病。
2．日常生活和社会功能受损。
3．起病于6岁前，符合症状标准和严重标准至少1个月。
【处理原则】
1．对患儿采用心理支持治疗。
2．家庭治疗 帮助患儿的依恋对象认识病情，消除顾虑，矫正不恰当的养育方式。
3．如发现其依恋对象患有焦虑/抑郁者，需同时给予治疗。
4．送入托幼、学校集体活动之前，事先做好心理准备，适应性安排。
5．鼓励参与社会交往活动，正确教育训练，培养良好的心理素质，提高社会适应功能。
6．药物辅助治疗 如小剂量阿普唑仑等。
第五节 儿童恐惧症（儿童恐怖症）
【概述】
儿童恐惧症是指儿童对日常生活中某些事物或某些特殊情景明知不存在对自身具有真实的危险，却产生异常的强烈恐惧情绪，伴焦虑情绪，出现回避、退缩行为，并伴有自主神经系统功能紊乱症状（如呼吸急促、心率增快、瞳孔扩大、多汗等）。多起病于学龄儿童，女孩为多见。国外报道儿童恐惧症患病率为0．6%～2．2%。
【可能病因】
病因可能与下列因素有关：
1．遗传因素和不良性格倾向。
2．养育方式不当，如父母故意恐吓、威胁性言语训斥，或过分溺爱。
3．遭受意外惊吓事件创伤经历。病因理论，包括社会学习理论、精神分析、发育理论和相互影响理论等。
【预警症状】
儿童对日常生活中的一般客观事物或处境产生过分的恐惧情绪。
【问诊关注】
1．起病年龄、恐惧发作诱因、恐惧对象及发作过程。
2．发作时的躯体症状如何。
3．有无癫痫病史。
4．家庭成员精神健康状况，父母对患儿的关怀、亲密度和养育方式。
【诊断依据】
1．对日常生活中一般客观事物和情景产生过分的恐惧情绪，出现回避、退缩行为。
2．日常生活和社会功能受损。
3．病程至少已一个月。
【处理原则】
1．惊恐发作程度轻者，可单用心理治疗。
2．程度重者，需要其父母积极协助下，可采用心理治疗与药物治疗相结合。
3．建立良好医患关系，鼓励患儿接受治疗。
4．症状缓解后，需继续随访及维持治疗以防复发。
5．对共患症状应同时进行治疗。
6．家长与医师保持联系，维持必要的药物治疗。
7．鼓励儿童进行社交活动，促进儿童社会化。
第六节 儿童社交恐惧症
【概述】
社交恐惧症是指儿童对新环境或陌生人产生恐惧、焦虑情绪和回避行为及自主神经系统功能紊乱症状，或表现大哭大闹，发呆或僵住不动。国外报道儿童少年社交恐惧症患病率为0．9%～1．1%，女性多见，男女发病率之比为3∶7。平均起病年龄为11．3～12．3岁。
【可能病因】
1．遗传易感素质。
2．幼儿期养成的胆怯、敏感或过分依赖的习惯。
3．家长对儿童过分保护或过分严格苛求、态度粗暴等家庭教育方式不当。
4．儿童患躯体疾病。
【预警症状】
在新环境中，或与陌生人包括同龄人交往时，持续地紧张不安，表现得过分害羞、尴尬，对自己的行为过分关注，或进入新环境时自己感到痛苦和身体不适，或出现哭闹、不语、退缩。
【问诊关注】
1．起病年龄，发病有何诱因。
2．发病的社交场合、处境、持续时间，回避行为及痛苦、惊恐的具体表现。
3．采用如何的方式可使症状缓解。
【诊断依据】
1．具有对某种或多种社交场合或处境下产生强烈的恐惧和焦虑，并有回避行为，及以自主神经系统功能紊乱为主要症状的病史。
2．核心症状表现为与社交场合、处境密切相联系的紧张、焦虑和恐惧不安发作；出现回避行为，妨碍日常活动及学校功能；发作时伴有躯体症状。
3．显著影响社交（包括与同龄人）功能，导致交往受限。
4．病程至少已一个月。
【处理原则】
1．根据患儿发生社交恐惧症的相关因素，以教育训练，帮助消除心理社会因素。
2．采取综合治疗方案，包括支持心理疗法和认知疗法、放松或生物反馈疗法。
3．对症状严重的方法，可采用药物治疗，如抗抑郁药、抗焦虑药治疗。
4．鼓励患儿参与各种社交活动，纠正父母重学业成绩、轻社交的养育观念。
5．改善家庭教育方式方法，培植儿童健全心理素质，创造条件，提供机会，以提高其社会适应能力和社会交往能力。
第七节 儿童广泛性焦虑症
【概述】
广泛性焦虑症（GAD）是指一种以缺乏明确对象和具体内容的提心吊胆及紧张不安为主的焦虑症，并有显著的自主神经症状、肌肉紧张及运动性不安，使患儿难以忍受又无法解脱，而感到痛苦。据国外报道约3%儿童发生本症，青少年患病率约为6%～7%，终生患病率为4．2%～6．6%。
【可能病因】
1．遗传因素。
2．幼年具有怕陌生环境、退缩、害羞的气质特点。
3．家庭不良环境、生活事件及父母对子女期望过高等。
【预警症状】
1．易激惹，常发脾气，好哭闹。
2．注意力难于集中，自觉脑子里一片空白。
3．担心学业失败或交友遭到拒绝。
4．感到易疲倦、心力交瘁、精疲力竭。
5．肌肉紧张感。
6．食欲不振、恶心或其他躯体不适。
7．睡眠紊乱（失眠，易醒，思睡却又睡不深等）。
【问诊关注】
1．起病年龄，发病诱因，焦虑发作时的恐惧和躯体症状。
2．有哪些共病症状。
3．病前性格特征。
4．病程特点，持续性或反复无常，及治疗史。
【诊断依据】
1．以烦躁不安、整日紧张、无法放松为特征，并至少有下列2项：
（1）易激惹，常发脾气，好哭闹；
（2）注意力难于集中，自觉脑子里一片空白；
（3）担心学业失败或交友遭到拒绝；
（4）感到易疲倦、精疲力竭；
（5）肌肉紧张感；
（6）食欲不振、恶心或其他躯体不适；
（7）睡眠紊乱（失眠，易醒，思睡却又睡不深等）。
2．焦虑与担心出现在两种以上的场合、活动或环境中。
3．明知焦虑不好，但无法自控。
4．社会功能明显受损。
5．起病于18岁前，符合症状标准和严重标准至少已6个月。
6．不是由于药物、躯体疾病（如甲状腺机能亢进）及其他精神疾病或发育障碍所致。
【处理原则】
1．需要家庭、学校和医师三方面共同合作，采取心理健康教育治疗与药物辅助治疗相结合，提高患儿生活质量，消除过度焦虑情绪。
2．有计划、系统地安排支持心理治疗、家庭心理治疗的程度和实施。
3．辅以适当的药物治疗，如抗抑郁药、抗焦虑药，以提高治疗效果。
4．如有共病精神障碍者，应同时制订治疗步骤与方法。
5．对患儿实施心理健康教育，以达到良好地适应社会的能力，使其社交活动及学业不受损害。
第八节 选择性缄默症
【概述】
选择性缄默症是指起病于童年早期，在特定场合如学校或陌生人面前，沉默不语，而在其他环境中言谈自如。缄默时，常伴有焦虑、退缩、违抗等情绪。据国外报道，7～8岁学龄儿童的本症患病率为0．3‰～0．8‰。国内湖南省报道该患病率为0．23‰，以女孩为多见。
【可能病因】
1．生物学因素 神经发育成熟延迟。
2．环境因素 家庭环境及养育方式不良。
【预警症状】
在特定场合如学校或陌生人面前沉默不语，而在其他环境中言谈自如。缄默时，常伴有焦虑、退缩、违抗等情绪。
【问诊关注】
1．发育史，病前性格、行为特征如何。
2．家庭状况、父母对子女的关怀度及教育方式。
3．有否经历创伤史。
4．起病年龄、诱因，在不同场合、对象的处境下言语表达状况。
【诊断依据】
1．在某种或多种特定社交场合（如学校）长时间拒绝说话，但在一些场合说话正常，其言语理解和表达能力正常。
2．症状至少已持续1个月，但不包括初入学的第1个月。
3．排除语言发育障碍、广泛发育障碍、精神分裂症及其他精神病性障碍。
【处理原则】
1．通常采用心理支持治疗为主，消除易导致不愿说话的因素。
2．逐步鼓励及引导患儿参与社交活动。
3．避免强迫讲话，以正面强化教育促进语言沟通，有步骤地进行心理行为治疗。
4．正确教育引导，创造良好的家庭氛围，培养患儿健全的性格，增强心理健康教育，提高社会适应能力。同时，保持与医师联系，追踪观察。
5．科学育儿，改善家庭环境，重视儿童心理发展及减少不良的影响，结合患儿个体的特点给予教育引导，促进康复。
第九节 抽动障碍
单纯抽动很短暂，持续不过一年间，
眼面肌肉最常见，蹙额露齿或眨眼，
睡眠中间无影踪，紧张时候变频繁，
慢性抽动过一年，累及肢体与躯干，
联合抽动更多变，局部渐进到全面，
咽喉肌肉抽动快，秽语模仿或刻板。
【概述】
抽动障碍是指起病于儿童时期，主要表现为不自主的、无目的、反复的、快速的运动抽动和发声抽动，并可共存注意力不集中、多动、强迫障碍或其他症状。按临床特征和病程不同，而分为以下几类：①短暂性抽动障碍；②慢性运动或发声抽动障碍；③Tourette综合征（简称TS）。患病率约为0．1%～0．5%，多见于男性，男女发病率之比为（3～5）∶1。大多数起病于4～12岁。
【可能病因】
病因尚未明白，可能是由于遗传因素、神经生化因素及环境因素等在发育过程相互作用的结果。
【预警症状】
1．短暂性抽动障碍 不自主的眨眼、皱眉、吸鼻、张嘴、摇头、耸肩、甩手等；反复清嗓子、咳嗽或发出“哼”、“哈”的声音。
2．慢性抽动障碍 抽动可以是单一的，也可以是多种的，一般以眼、面部肌肉抽动为多见；慢性发声抽动也较常见，而且症状相对不变，持续一年以上。
3．Tourette综合征 运动抽动和（或）声带抽动，其严重程度不等。
【问诊关注】
1．详细了解起病过程、起病年龄和诱发因素。
2．抽动首发症状，涉及部位及发展过程。
3．程度的严重性，对患儿造成什么影响，伴发哪些行为症状。
4．诊查及治疗的经过。
【诊断依据】
1．表现为多种运动抽动和一种或多种发声抽动，多为复杂性抽动，二者多同时出现。抽动可在短时间内受意志控制，在应激下加剧，睡眠时消失。
2．日常生活和社会功能明显受损，患儿感到十分痛苦和烦恼。
3．18岁前起病，症状可延续至成年，抽动几乎天天发生，一天多次，至少已持续1年以上，或间断发生，且1年中症状缓解不超过2个月。
4．不能用其他疾病来解释不自主抽动和发声。
【处理原则】
1．对于诊断明确为TS的患儿，应及时进行治疗。
2．对患儿及其家长说明治疗的目的，以取得合作。
3．根据治疗的目标症状选择药物：一是针对抽动症状；一是针对共病行为症状。
4．通过治疗见效，一般需维持治疗1～2年，勿骤然停药。
5．可采用综合干预，包括药物治疗和心理治疗相结合。
6．临床常用的药物，包括氟哌啶醇、泰必利、利培酮、奎硫平、盐酸可乐定、氯硝西泮、丙戊酸钠及肌苷等。
7．根据患儿具体情况、症状的严重程度和损害的程度（对日常生活、对家庭、对学习所造成的干扰和影响），有计划、有步骤地实施心理健康教育、心理行为治疗及家庭系统疗法等。
8．合理安排日常生活，避免过度紧张疲劳，合理营养，充足睡眠，减少电子游戏活动，避免长时间看电视或上网。生活环境居室尽量减少噪音、喧闹。避免学习负担过重而加重压力。
9．合理教育管理，保持良好家庭氛围的环境，增强沟通、关心和支持。避免歧视或惩罚。
第十节 精神发育迟滞
【概述】
精神发育迟滞主要是指一组18岁前精神发育不全或受阻的综合征；表现智力低下伴社会适应困难，也可同时伴有躯体疾病或精神障碍。
【可能病因】
1．遗传因素 染色体畸变；先天性代谢缺陷症。
2．妊娠期、产期因素 妊娠期感染，药物等化学物质的影响，孕妇长期大量饮酒等不良嗜好，营养不良，患心血管系统疾病和妊娠中毒症等。
3．出生时因素 胎位异常、产程过长、产伤、脐带绕颈等原因。
4．出生后因素 中枢神经系统感染、核黄疸、颅脑损伤、严重的躯体疾病、营养不良、中毒等。
5．社会心理因素 因各种原因导致儿童不能接受文化教育。
【预警症状】
1．轻度 患者在幼儿期即可表现出智力发育较同龄儿童迟缓，如语言发育延迟、词汇不丰富、理解能力和分析能力差、抽象思维不发达。患者能进行日常的语言交流，但对语言的理解和使用能力差。
2．中度 患者从幼年开始智力和运动发育都明显比正常儿童迟缓，语言发育差，表现为发音含糊不清，虽然能掌握日常生活用语，但词汇贫乏以致不能完整表达意思。
3．重度 患者在出生后即可出现明显的发育延迟，经过训练最终能学会简单语句，但不能进行有效语言交流。不会计数，不能学习，不会劳动，日常生活需人照料，无社会行为的能力。
4．极重度 完全没有语言能力，对危险不会躲避，不认识亲人及周围环境，以原始性的情绪，如哭闹、尖叫等表达需求。生活不能自理，大小便失禁。常合并严重脑部损害，伴有躯体畸形。
【问诊关注】
1．患者的家族中有无精神障碍患者，双亲是否近亲结婚，患者的生长地区情况如何。
2．患者的胎次、母孕时年龄、出生季节、养育方式、性别如何。
3．母亲有无流产史，是否保胎或拟堕胎，是否服避孕药，怀孕中受孕母亲是否受过重大心理创伤、情绪状况如何。
4．母孕期有无感染、服药、接触过放射线及有毒物质，有无烟、酒嗜好，有无吸毒史。
5．母亲有无妊娠并发症的表现。
6．患者出生时的胎位、产式、产程如何，有无窒息史，出生时体重、肤色如何。
7．婴幼儿期有无高热、昏迷和头部外伤史、重病史，何时能爬、坐、走、微笑、讲单词、讲短语、再见时招手。
8．何时会眼神对视，被抱着时的情绪及躯体反应如何，要人抱的姿势、眼神、对声音的反应、对成人面部不同表情的反应如何，有无特别哭闹或不吵不闹，有无特殊爱好或才能。
9．何时发现患儿与常儿相异，且日益明显。
【诊断依据】
1．18岁前起病。
2．应知应会的事或知识、技能有不同程度的低于同龄人，或根本不知、不会。
3．适应能力差，语言能力丧失或减低。
4．智力测定，以韦氏斯勒儿童智力表测定分为例，低于70分。
【诊断标准】
轻度精神发育迟滞的诊断标准
（1）智商在50～69间，心理年龄约9～12岁；
（2）学习成绩差（在普通学校中学习时常不及格或留级）或工作能力差（只能完成较简单的手工劳动）；
（3）能自理生活；
（4）无明显言语障碍，但对语言的理解和使用能力有不同程度的延迟。
中度精神发育迟滞诊断标准
（1）智商在35～49之间，心理年龄约6～9岁；
（2）不能适应普通学校学习，可进行个位数的加、减法计算，可从事简单劳动，但质量效率差；
（3）可学会自理简单生活，但需要督促、帮助；
（4）可掌握简单生活用语，但词汇贫乏。
重度精神发育迟滞的诊断标准
（1）智商在20～34之间，心理年龄约3～6岁；
（2）表现显著的运动损害或其他相关的缺陷，不能学习和劳动；
（3）生活不能自理；
（4）言语功能受损，不能进行语言的交流。
极重度精神发育迟滞的诊断标准
（1）智商在20分以下，心理年龄约在3岁以下；
（2）社会功能完全丧失，不会逃避危险；
（3）生活完全不能自理，大小便失禁；
（4）言语功能丧失。
【处理原则】
1．已知病因者，即予对症治疗。如地方性克汀病等，及时补碘有效；如伴精神障碍者，二病同治，效果较好；对某些染色全畸变者，可针对性激素治疗，改善性征发育。
2．合并癫痫者，需在教导、训练中配以抗癫痫治疗并控制癫痫发作；而苯丙酮尿症者，需特别注意饮食的种类和给予，如限制小麦、蛋类、肉、鱼、虾、乳类富含苯丙氨酸的食物摄入，根据血浓度调整饮食，疗效好坏关键在开始治疗时间的早、晚。生后3个月内即治疗，可智力正常；6个月开始治疗，仍可能智力低下。先天愚型病因未全明，只有对症治疗。
3．脆性X综合征者可给予叶酸治疗。
4．治疗药物 病因已明确，如精神发育迟滞又伴癫痫者，可予抗癲痫药如卡马西平或丙戊酸钠之类，以抗癫痫发作，再辅以营养药物，如维生素B1等。如有精神症状者，可给予抗精神病药。
5．非医学措施 如特殊教育、体疗、娱疗、工疗等等，根据病种需要，针对性进行。至于劳动技能和社会适应能力的训练，则需因人而异，越早越好。
6．健康教育 ①定期复诊、定时服药。②到专门的机构训练，可入学者尽量入学，智力低不能入普通学校者，可入特殊学校就读，如培智学校，盲、聋、哑学校等等，进行学习和训练。③加强照料，防止其他疾病和意外伤害的发生，切忌病急乱投医，乱服药。④合理饮食，不可乱补，亦不可过分挑剔而致营养缺乏。⑤坚持合理的康复措施，常会有较好预后，并非全部患儿预后皆差，切忌急功近利。
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