科学健康观：关注值得注意的现象

一、值得关注的现象——医学模式转变以来我国卫生事业绩效不够理想

医学模式的转变是30年来我国医疗卫生界讨论的重大问题，对我国医学、医疗卫生领域产生了重要影响。

医疗界的人们知道，“医学模式”是反映医学总特征、总框架的一个哲学概括，是对人类与疾病斗争和认识自身生命过程的医学本质的概括。医学模式不同，医学的研究领域、范围就不同，健康与疾病的概念也就不同。近年来正在讨论的“医学模式转变”问题，是要把现在占统治地位的“生物医学模式”转变为“生物心理社会医学模式”。

“生物医学模式”是立足于生物医学科学，尤其是分子生物学的基础之上，认为疾病完全可以用偏离正常的可测量的生物学（躯体）变量来说明，它的出发点是哈维建立的血液循环学说，目前已包括生理学、生物化学、微生物学、免疫学、分子生物学、细胞生物学等多个学科。“生物医学模式”的成就使人类在认识疾病、治疗疾病、预防疾病方面取得极大的成就，今后仍然将发挥重要的作用。但是，“生物医学模式”的巨大成就，使人们认为任何一种疾病都可以在器官、组织、细胞、生物大分子上找到形态结构和生物代谢的特定变化，都可以确定出生物、物理和化学的特定原因，都应找到特异性的治疗手段，这就明显地表现出“生物医学模式”的内在缺陷。

人是具有心理和社会属性的，心理、社会因素对人的健康和疾病有着重要的影响，这在过去的医学中已经注意到了。西方医学之父希波克拉底就主张在治疗上必须注意病人的个性特征、环境因素和生活方式对疾病的影响。

从目前医疗卫生保健的客观需要来说，传染病、寄生虫病等已经不再是威胁人们健康的主要疾病，它们在死亡原因顺位中所占的地位已经不如以前重要了，而心脑血管病、恶性肿瘤这些与心理、社会病因关系密切的疾病已占据了死亡顺位的前3位。这些都使人们认识到，光用解剖学、生理学、微生物学等生物科学和器官、组织、细胞、细胞器和生物分子的改变来解释疾病和防治疾病，已经远远不够了，而必须从生物的、心理的、社会的水平来综合地考察人类的健康和疾病，并综合进行防治疾病，提高人类的健康，也就是说，必须将“生物医学模式”转变为“生物心理社会医学模式”。世界卫生组织早已把健康定义为“一种身体上、精神上和社会上的良好状态，而不只是没有疾病和虚弱现象”，这为医学模式的转变开了先河。

新医学模式介绍到我国已经近30年，它对改变人们的健康观念、医学观念，起了重要的作用，尤其是它扩大了我国的医学体系和医学教育模式，一大批新学科如社会医学、医学伦理学、医学社会学、卫生经济学、心身医学、行为医学和卫生管理学等由此而生并开始发挥作用。这一切，无疑对我国卫生事业的发展和医学科学水平的提高起了一定的作用。

按理说，在这一时期内，我国卫生事业应该取得较之于从前更好的成绩，人民的健康水平应该比过去有更大幅度的提高。但是，学者们的研究结论并非如此。胡鞍钢、王绍光等国情专家的研究见表1－1、表1－2。其告诉我们，1950－1980年，我国人均期望寿命年提高2．1%，婴儿死亡率年下降5．1%，这一时期人均GDP年增长4．0%，人类发展指数年增长4．2%，而1980－2000年，我国人均期望寿命年增加0．3%，婴儿死亡率年下降1．6%，而这一时期我国人均GDP年增长8．7%，人类发展指数年增长1．4%。

表1－1　1950－2000年中国主要经济与人力资源指标平均增长率（%）

表1－2　各国健康指标的进步速度

而表1－2的情况说明，我国1980－1998年人均期望寿命增长2岁，低于高收入国家（4岁），也低于低收入国家（3岁）和中等收入国家（5岁）。我国的婴儿死亡率1980－1998年下降了11‰，下降幅度大于高收入国家（9‰），但低于世界平均水平的23‰。

针对有人会提出，20世纪80年代以后增长之所以缓慢，是因为人均寿命的基数已经比较高，不像以前基数低时那么容易取得显著成果。研究者又将中国人均期望寿命和婴儿死亡率两方面的进步与其他国家进行了比较。在1980－1998年间，中国人均寿命增加了2年，而基数比中国高的澳大利亚、日本、新西兰和新加坡等增加了4～6年；与中国基数相同的斯里兰卡，增加了5年。再看婴儿死亡率，在1980年，亚太地区各国都比中国低，但到1998年，还有三个国家（韩国、马来西亚、斯里兰卡）的下降幅度比中国大。其余5个国家和地区下降幅度没有中国大，不过它们的婴儿死亡率已降到5‰以下，实在很难再降了。①

他们的结论得到了国务院发展研究中心社会发展研究部时任副部长葛延风为首的国务院发展研究中心“中国医改：问题·根源·山路”课题组的肯定与引用。^[2]之后，被越来越多的研究者所引用，成为一种共识。

可见，自身纵向比较和世界的横向比较，都说明1980－2000年这20年间，我国卫生事业绩效的增速明显下降，人民的健康水平的增长放缓。而1980－2000年正好是我国开始医学模式讨论和发展医学模式转变的时期。

对此，我们可以予以多种解释，其中一种较有说服力的解释可能为我国医学模式转变刚刚开始，新医学模式的作用尚未发挥出来，这确实是一个重要原因。但是，人们会问，从20世纪80年代医学模式转变时起，我国先后在医学生中开设社会医学、医学心理学、医学伦理学等在新医学模式指导下的课程。各级医院，也在倡导从治病到治人，从院内服务转到院外服务，从计划护理到整体护理等具有新医学模式内容的活动。当然，这些活动有些尚处在开始阶段，即便如此，人们也认为，我国卫生事业在这些从教育到临床的诸多新医学模式的工作，未能为我国卫生事业创造理想的社会效益。(www.xing528.com)

人们的这些疑问也许是一种出于表象认识的苛求，但它从侧面提示我们，卫生事业发展和人民健康水平的提高有其自身的规律性和系统联系性，非一个医学模式的理论所能概括。

二、国家和社会对卫生事业的认同、支持力度是另一个影响卫生事业发展和人民健康水平的决定性因素

社会医学和卫生管理的研究都说明，卫生事业的发展，人民健康水平的提高，一是依赖于技术突破，即医学诊断、治疗、预防手段的更新和提高；二是依赖于社会突破，即国家和社会认同、支持力度的加强。

我国卫生事业1950－1980年间之所以取得世界公认的成绩，是由于党和政府实行的卫生政策所决定的。

新中国成立后不久，以毛泽东同志为代表的党的第一代领导人亲自为我国制定了“面向工农兵，预防为主，团结中西医，卫生工作与群众运动相结合”的卫生工作方针，党和国家在恢复和发展生产的同时，由国家兴办各类卫生机构，发展医学教育，培养了大批卫生专业人员；在城市建立职工公费医疗、劳保医疗，在农村建立三级医疗网，并推广了合作医疗。这一切，使绝大多数群众得到了基本医疗服务。广大医务工作者以革命人道主义精神为指导，不计报酬地为群众治病防病。同时，持续不断地开展爱国卫生运动，组织广大群众除害灭病，同不卫生、不文明的习惯作斗争。

在当时的历史条件下所实行的计划经济和分配上的平均主义，在一定程度上制约了经济的发展而致使经济增长缓慢，但正确的卫生政策却使广大群众能比较公平地享受到基本的医疗服务和具有比较卫生的生活条件，这种寓卫生于社会经济发展之中，动员群众广泛参与的卫生工作形式，使我国卫生工作在经济水平比较低下的条件下，取得了举世震惊的成就，世界卫生组织一度把我国作为发展中国家卫生工作成功的典范多次向其他国家推荐。

改革开放以后，卫生事业仍然受到党和国家的充分重视，出台了一系列方针政策，确保卫生改革与发展的健康进行。我国政府也积极作出了2000年人人健康的国际承诺并开展了相关工作。但随着国家工作中心转移到以经济建设为中心的轨道上来，国家把财力主要投向经济建设，相应的国家的财政对卫生事业中的投入比重在逐年减少，如图1－1所示，在1953年至1983年间，政府卫生支出无论是占财政支出的比重还是占GDP的比重，都是逐年上升的。但1983年至1992年期间，卫生支出在财政支出中的比重虽然变化不大，但在GDP中的比重却一路下滑。1992年以后，卫生支出在财政支出所占的比重也开始下降，到2000年都没能停止。与此同时，在1995－1996年间，卫生支出在GDP中的比重降到了历史最低点，随后的四五年虽有回升，但仍稍低。而卫生总费用在国民经济中的比重却越来越大，如图1－2所示，在20世纪90年代以前，中国卫生总费用一直处于较低水平，且变化极小。在进入20世纪90年代后，卫生总费用开始飞速上涨，短短10年间，就增加了7倍。医疗总费用不仅在量上持续增加，在GDP中所占的比重也不断攀升，特别是20世纪90年代后半期，更是呈现出飙升的态势。

图1－1　政府卫生支出的比重

图1－2　中国的卫生总费用

个人承担的费用在卫生总费用中的比例由1980年的23%增加到2000年的60%，由于市场经济所产生的贫富差别以及城乡差别越来越大，“看病难”越来越明显。

个别地区由于盲目发展经济引起的环境污染，生态平衡破坏，越来越严重地影响到人民的健康，加之吸烟、酗酒等不良行为在增长，我国的肺癌、肝癌等疾病都在大幅度增加。

党和政府也认识到我国卫生发展中的这些严重问题并下工夫予以解决。经过长期的研讨、准备，在1996年12月召开了新中国成立以来的首次由党中央、国务院召开的全国卫生工作会议，党和国家领导人到会作了重要讲话。党中央、国务院作出了《关于卫生发展与改革的决定》，确定了卫生工作的新方针，对未来卫生工作的发展改革和实现2000年人人健康作了全面的部署。

可以肯定地说，这次会议形成的许多文件和作出的决定是具有划时代意义的，对我国卫生事业至今仍有重大的指导意义。但是，后来由于东南亚金融危机、1998年大洪水、国企改革中大批工人下岗等问题的影响，过多转移了各级领导的注意力，这次会议的许多部署和安排未能得到理想的贯彻落实。

这些都使我国出现了经济快速增长，而以人民健康为中心的社会发展缓慢的“经济发展与社会发展分离”的现象。正如胡锦涛同志在2003年7月全国防治“非典”工作会议上指出的“我们比过去更加深刻地认识到，我国的经济发展和社会发展，城乡发展还不够协调；公共卫生事业滞后，公共卫生体系存在缺陷……”