难产诊断与处置-胎儿发育过大可能导致困难

一、胎头的特点

胎头是胎儿的最大部分。因此，胎头和母体骨盆是否能够适应，是决定能否正常阴道分娩的关键因素。在正常分娩过程中，只要胎头能顺利通过产道，一般分娩可以顺利完成。若胎儿发育过大，则肩或躯干的娩出可能发生困难。

（一）胎儿头颅解剖

胎头大小主要取决于其骨性结构的大小，胎儿的营养状况、软组织厚薄对其影响较小。

1.胎儿头颅的组成 胎儿头颅由3个主要部分组成：颜面部、颅底部及颅顶部。

颜面及颅底骨化，骨与骨之间完全融合。颅底系由两块颞骨、蝶骨及筛骨所组成。颅顶骨系由左右额骨、左右顶骨及枕骨所组成。

颅顶部骨与骨之间并未融合，由骨膜相连，因而有骨缝及囟门。分娩时在宫缩压力作用下，使骨与骨之间有少许重叠，胎头有一定程度的变形，以适应骨盆的形态及大小，亦即胎头有可塑性。可塑性程度的大小与骨质厚薄及硬度有关，一般过期产儿胎头的可塑性较小。

2.颅缝 即颅骨间存在着的缝隙。最重要的颅缝是额缝，位于两额骨之间；颞缝为顶骨和颞骨之间的缝隙；矢状缝位于两顶骨之间；冠状缝位于顶骨和额骨之间；人字缝则位于顶骨和枕骨之间。产程进行中，除了位于两侧的顶骨下缘和颞骨上缘之间的颞缝外，所有颅缝均可触及。颞缝由软骨覆盖，成活胎儿不能触及。

3.囟门 是胎头颅缝和颅缝之间交界处最宽的部位。

囟门通常有三个，即大囟门、小囟门和颞囟。大囟门或前囟较大，是十字形空隙或菱形空隙，位于矢状缝和冠状缝连接处，分娩后可持续开放18个月之久才开始骨化，以利脑的发育。小囟门或后囟较小，位于矢状缝和人字缝的连接处，是三角形空隙，远较前囟小，产后8～12周骨化。颞囟或称为乳突囟，位于颞缝和人字缝之间，无临床意义，而前囟和后囟在临床上具有十分重要的作用。前囟和后囟在产程中均可触及，这两个囟门的位置是胎先露和胎方位的重要标志。产科医师通常在临产后经肛查或阴道检查可以触及前、后囟门与矢状缝的位置关系，从而辨认其与骨盆间的关系，以明确胎方位，确保产程的顺利进展。

（二）胎头的径线

通常通过测定胎头的直径和周径来衡量胎头的大小，常用的胎头径线和平均长度见图1-9。

1.横径

（1）双顶径：是双侧顶骨隆突间的距离，是胎头的最大横径，平均为9.3cm。除特殊的狭长头型（1／3臀位的胎头呈此形态）外，一般能代表胎头的大小。

（2）双颞径：为两颞骨间的最大距离，平均为8.0cm。

图1-9　颅缝与胎头径线

2.纵径

（1）枕额径：为鼻根上方到枕骨隆突间的距离，平均为11.3cm。胎头入盆时即取枕额径。

（2）枕下前囟径：又称小斜径，为前囟中央到枕骨隆突下方间的距离，是胎头最短的纵径，平均为9.5cm。当胎头俯屈，胎颏紧抵胎胸，即以此径线通过骨盆。

（3）枕颏径：为骸骨下方中央至后囟顶部之间的距离，平均为13.3cm，是胎头最长的纵径，胎头为额先露时采取此径。

（4）颏下前囟径：为胎儿下颏骨中点至前囟中点的距离，平均为10cm，面先露时以此径通过骨盆。

胎头的最大周径在枕额径平面，平均为34.5cm；最小周径在枕下前囟径平面为32cm，虽然胎儿的颅骨间具有一定的可塑性，但并非所有的胎儿颅骨均有很好的可塑性，有的胎儿骨骼很坚硬，只能轻度活动。

二、胎儿大小的估计

胎儿体重的预测是根据与胎儿体重相关的参数，采用一定的计算方法，估计胎儿的重量。然而，迄今为止，尚无在宫内准确估计胎儿体重的方法。大多数巨大儿是在出生后诊断的。

胎儿在子宫内生长发育的特点：妊娠初期胎儿体重增长速度缓慢，13周前无明显变化。妊娠13周后，体重增长速度逐渐加快，妊娠中期胎儿体重迅速增加，各项生物指标增加的速度也很明显。至妊娠晚期，胎儿体重增长速度又趋于平稳。我国胚胎学工作者多年来测量各期胚胎近万例，于1984年统一了全国胚胎测量方法和范围后，根据中国人正常胚胎发育的调查资料，编制了我国胚胎发育时刻表。从表中截取不同孕周胚胎的身长、顶臀长、双顶径及体重的有关数值列于表1-1，从中可以看出胎儿生长发育的规律。不同的孕周，胎儿的密度及形态学特征都随之发生变化。胎儿的超声参数与胎儿的体重关系复杂，不是简单的线性关系，影响因素较多。例如，孕妇所在的地区不同、其本身情况的差异、胎儿在宫内的胎产式的不同以及测量方法的差异，所以很难采用简单的经验公式，或者采用数理统计的方法，建立一个通用的计算公式，就能够准确预测胎儿的体重，故寻找能准确预测胎儿体重的方法，一直是产科领域的热点、难点问题。

表1-1　中国人胚胎发育时刻表

常用的预测胎儿体重的方法，可分为临床预测和超声影像技术预测。

（一）临床预测

临床预测包括孕妇估计，经验性临床评估和临床估计。

胎儿体重的预测效果通常采用符合率（CR）来表达。所谓符合率，是指胎儿体重的预测值与新生儿出生时的体重之差不大于250g。

1.孕妇估计 根据本次妊娠和上次妊娠子宫的大小，有分娩经历的孕妇常常能较准确地估计出本次妊娠胎儿的体重。

2.经验性临床评估 由具有丰富临床经验的产科专家，凭借临床经验进行腹部触诊，评估胎儿体重。

3.临床估计 临床上常常根据宫高和腹围估计胎儿体重。

宫高和腹围的测量，不仅可以用于监护胎儿在宫内的生长发育情况，预测新生儿的出生体重，作为医师判断能否分娩的一个重要指标，而且无需经济支出，简单易行，一直是临床判断胎儿体重的一个重要方法，特别适用于基层医院的医师应用。

预测公式：

（1）宫高×腹围＋500g

（2）（宫高－n）×1.55±250g

其中n＝12±1，即胎先露在坐骨棘上2cm及以上时，n＝13；胎先露在坐骨棘下2cm及以下时，n＝11，其余情况，n＝12。250g为修正值，腹围＞100cm时，＋250g，＜90cm时，－250g，90～100cm时，为0。

（3）宫高×腹围＋200g

（4）宫高×100g

（5）宫高×100±250g

胎头高浮及胎头先露在坐骨棘上2cm及以上时，－250g，胎头先露在坐骨棘下2cm及以下时，＋250g，胎头先露与坐骨棘平或±1cm时，修正值为0。对以上5种公式的胎儿预测结果进行比较得符合率分别为57.69%、67.19%、73.88%、54.46%和77.19%。

4.巨大儿的预测 宫高（cm）＋腹围（cm）＞140，常提示胎儿体重较大。

（1）罗来敏等1995年研究了根据宫高和腹围预测巨大胎儿的价值，根据宫高和腹围计算巨大胎儿的体重公式如下：

［公式1］ 估计胎儿体重（g）＝0.3×宫高（cm）×腹围（cm）＋2 900，此式适合于宫高（cm）×腹围（cm）＞3 770的孕妇；

［公式2］ 估计胎儿体重（g）＝123×宫高（cm）＋20×腹围（cm）－2 700。

按公式估计，其预测巨大儿的符合率为78%和71%。

（2）刘旦光预测胎儿体重的公式为，腹围≤94cm者，预测胎儿体重（g）＝宫高×腹围＋500g；腹围＞95cm者，预测胎儿体重（g）＝（宫高－n）×170g，其中n为常数，先露位于坐骨棘下时，n＝11，先露达坐骨棘平或坐骨棘上1cm时，n＝12，先露位于坐骨棘上2cm以上时，n＝13，符合率达70%以上。

（3）顾国华预测胎儿体重的公式为，胎头衔接者，预测胎儿体重（g）＝腹围×宫高＋200g；胎头浮动或臀位者，预测胎儿体重（g）＝腹围×宫高g；胎膜已破、胎头衔接者，预测胎儿体重（g）＝腹围×宫高＋300g，符合率达80%以上。

（二）超声影像技术预测

产科是超声诊断应用最广泛的学科之一，超声显像的应用价值优于其他影像学检查，避免了X线对母婴的不良影响。超声显像不仅能进行形态学观察及测量，还能获得胎儿呼吸、循环、泌尿系统等生理、病理方面的多种信息，以评价胎儿的发育及生理功能的变化。随着超声影像技术的发展与提高，其与计算机结合在预测胎儿体重方面的优势越来越突出。

超声影像技术预测包括回归法、容积法及人工神经网络预测方法。

1.超声测量预测胎儿体重的生理指标 有下列常用参数。

（1）双顶径（biparietal diameter，BPD）：双顶径是指胎头的最大横径，是B超最早用于预测胎儿大小的指标，在孕12～28周的测量值最接近孕周。孕晚期增长缓慢，且由于胎儿方位、不同头形或胎头入盆等因素的影响，双顶径的预测值会出现较大误差。

（2）头围（head circumference，HC）：不论胎头是圆形或长形，头围测量都可全面显示出胎头的实际大小，故在孕晚期，头围测量已基本取代了双顶径测量。

（3）腹围（abdominel circumference，AC）：腹围值直接反映胎儿内脏器官的发育状况，尤其是胎儿肝脏的发育情况，代表了胎儿的营养状况。在妊娠晚期36～42周时，胎儿体重的增加主要与脂肪的堆积及肝糖原的存储有关，超声显像显示出的腹围增加不是股骨长度和双顶径的增加。

（4）股骨长度（FL）：股骨是最易识别的长骨，反映胎儿四肢生长情况。股骨测量适用于中晚期妊娠的孕龄评估。

（5）小脑横径（TCD）：小脑位于后颈窝内，不受外力影响，不因胎头变形而改变。双顶径不能满意测量时，小脑横径上能显示清楚。但是，若孕妇肥胖或胎儿为枕后位时，小脑可能显示不清。

（6）胎儿肝脏长度（FLL）：肝脏是胎儿物质转化及代谢的中心，当胎儿营养过剩时，糖原储存过多，肝细胞体积增大，肝脏也相应增大（腹围大小主要与肝脏有关）。当营养不良时，储存的糖原分解，以保证大脑及心脏等更为主要器官的营养。因而，用超声测量胎儿肝脏的大小，成为预测胎儿体重，评价胎儿营养状态的一种方法。

（7）软组织厚度的测量：近年来，逐渐重视用B超对皮下脂肪的测量，直观了解皮下脂肪的消长情况，可以全面评估胎儿的营养状态，提高超声估计胎重的准确性，并有助于对巨大儿及胎儿生长受限（IUGR）的检出。

（8）其他：①双颊径（CCD）测量：在胎儿面部鼻和口唇的水平取冠状面测量双颊径。Abramowicz JS等认为，CCD可作为剖宫产的重要依据。CCD＞7.9cm时，剖宫产率为94%，CCD／BPD＝0.88时，剖宫产率为100%。②肱骨皮下软组织厚度（HSTT）；③股骨皮下组织厚度（FSTT）；④腹壁皮下脂肪厚度。

2.超声诊断胎儿体重预测方法

（1）回归法：将双顶径、头围、腹围、股骨长度、皮下组织厚度等参数输入计算机，结合统计分析系统，通过数理统计方法，进行一元或多元逐步回归，建立多个回归方程、数学模型。

①超声测量腹围估计巨大儿体重回归方程式：胎儿体重（g）＝193.28×胎儿腹围－3020.64。胎儿腹围是通过超声直接测得，而非通过腹径计算。双顶径之所以不能用于预测出生儿体重，是由于妊娠晚期胎儿体重增加主要与脂肪的堆积及肝糖原的储备有关，体现在超声测量上主要表现为腹围的增加而不是双顶径的增加。另一方面是由于孕晚期胎头位置较低和较固定的胎方位，只有35%的胎儿双顶径可以被准确测得。而胎儿腹围在孕晚期不受这些因素的干扰，基本可以准确测得。胎儿腹围≥36cm时，可以预测82%的巨大儿。

②宫高、腹围及双顶径的三元回归方程：新生儿体重（g）＝25.29×宫高＋16.20×腹围＋451.64×BPD－3 237.77，预测胎儿体重准确率达79%。

③应用B超测量胎儿头围、腹围、股骨中段周长及股骨长度4项指标的四元线性回归方程：出生儿体重（g）＝－4041.95＋64.29×头围＋77.72×腹围＋42.34×股骨中段周长＋292.37×股骨长度，其相关系数r＝0.88。

（2）人工神经网络（ANN）预测方法：人工神经网络是最近几年发展起来的一项新技术，是模仿生物神经系统中神经元的一种数学处理方法。不需要建立数学模型，只要把已存的样本数据交给网络，网络将选择本身的模型，可以实现对任意复杂函数的映射。在众多神经网络模型中，应用最广泛的是多层感知机神经网络。它采用误差反向传递学习算法，简称BP算法，是目前应用最广泛的一种模型，它具有很强的非线性映射能力和柔韧的网络结构。

三、胎儿异常的发现

围生期保健从早孕期开始，常规的产前检查不但有利于降低孕产期并发症（如重度妊娠期高血压疾病），也有利于减少影响胎儿质量的围生儿疾病。早期发现胎儿明显畸形，应尽早终止妊娠。孕晚期是胎儿生长发育的最快时期，对胎儿生长发育的监测比中孕期更重要。预测巨大儿的可能性，胎位的确定，临床医师要充分估计到难产发生的概率，考虑对母儿合适的分娩方式。有相当部分的孕产妇忽视产前检查的重要性，临产时才到医院，对这部分人群，临床医师更要仔细检查，想到各种难产因素发生的可能，以免分娩时被动。

妊娠晚期的胎儿异常，包括胎儿的生长发育异常和胎位异常。

（一）胎儿生长发育异常

可能导致难产的胎儿生长发育异常有以下几种情况。

1.巨大儿 胎儿体重超过4 000g者称为巨大儿，巨大胎儿即使以正常胎位，有正常产力，通过正常产道也常会遇到困难，其主要危险是肩难产及由此产生的产伤，需行手术助产。当产妇骨盆大小仅能允许胎头娩出，而不能使周径更大的胎肩娩出或娩出困难时，即可发生肩难产。难产的新生儿并发症包括窒息、胎粪吸入、胎头血肿、颅内出血、锁骨骨折、肱骨骨折、面神经麻痹及膈神经瘫痪等。难产产妇并发症包括严重阴道裂伤或会阴裂伤。目前认为肩难产预测的可能性极小，以及肩难产所致胎儿永久性损伤不可预测。

（1）巨大儿分型

①匀称型（体质型）巨大儿：由遗传因素或宫内营养过度所致，胎儿体重大，但无任何畸形或发育异常。

②非匀称型（代谢型）巨大儿：主要见于孕妇未控制或未满意控制的糖尿病。其特点是胎儿器官（主要为内脏器官）增大，胎儿的胸围、腹围大于头围，称为病态。

（2）巨大儿诊断

①病史及临床表现：孕妇有巨大胎儿分娩史、糖尿病史及过期妊娠史。孕妇多肥胖，或身材高大。妊娠晚期出现呼吸困难、腹部沉重及两肋胀痛等症状，孕期体重增加迅速。第二产程有延长趋向，胎头、胎肩不易娩出者应怀疑为巨大儿。

②腹部检查：腹部明显膨隆，胎体大，宫高明显升高，先露部高浮，头先露时常为胎头跨耻征阳性。宫高（cm）＋腹围（cm）＞140（cm）时常提示胎儿体重较大。巨大儿需与多胎妊娠、羊水过多、胎儿畸形、妊娠合并腹部肿物相鉴别。

③B型超声检查：超声检查对预测巨大儿有重要价值。临床最常用的胎儿测量指标包括双顶径、股骨长和腹围等。当胎头双顶径＞10cm，股骨长度≥8.0cm，胎儿腹围≥36cm，应考虑为巨大儿。其他用于预测巨大儿的超声测量胎儿参数包括：肱骨软组织厚度＞1.3cm；胎儿双肩径＞11cm；腹部直径－双顶径＞2.6cm；胸部直径－双顶径＞1.4cm；每周胎儿腹围增长＞1.2cm。

2.胎儿生长受限（fetal growth restriction，FGR） 是指怀孕37周后，胎儿出生体重＜2 500g；或低于同孕龄平均体重的两个标准差；或低于同孕龄正常体重的第10个百分位数。

FGR导致难产的原因：①FGR的胎儿对缺氧的耐受力差，胎儿胎盘贮备不足，难以耐受分娩过程中子宫收缩时的缺氧状态，出现胎儿窘迫。②FGR的胎儿较小，如果胎头俯屈差，以大径线或前顶骨入盆时，也可导致活跃期延长、前不均倾、相对头盆不称。以上情况均应行剖宫产结束分娩。

FGR的诊断

（1）病史：有引起FGR的高危因素。

（2）临床指标：测量宫高、腹围、体重，推测胎儿大小。

①宫高、腹围连续3周测量值均在第10个百分位数以下者。

②计算胎儿发育指数。胎儿发育指数＝宫高（cm）－3×（孕月＋1），指数在－3和＋3之间为正常，＜－3提示有FGR的可能。

③孕晚期孕妇每周增加体重0.5kg，若体重增长停滞或增长缓慢时，可能为FGR。

（3）辅助检查

①B超测量：头围与腹围的比值（HC／AC）：小于正常同孕周平均值的第10个百分位数；胎儿双顶径（BPD）：每周增长＜2.0mm，或每3周增长＜4.0mm；或每4周增长＜6.0mm；或于妊娠晚期双顶径值每周增长＜1.7mm；羊水量与胎盘成熟度：多数FGR出现羊水过少、胎盘老化的B型超声图像。

②其他：脐动脉S／D比值升高，生物物理评分（BPS）、胎盘功能检查等均可协助诊断。

3.畸形

（1）脑积水：大量脑脊液（500～5 000ml）积聚在颅腔内称为脑积水；脑积水主要是由于神经系统先天发育异常引起，致颅缝明显变宽，颅腔体积增大，囟门显著增宽，常压迫正常脑组织。脑积水常伴脊柱裂、脊髓脊膜膨出、羊水过多等。其危害在于因胎头过大造成难产，如诊断和处理不及时，可致梗阻性难产、子宫破裂、生殖道瘘等，对母体有严重危害。脑积水胎儿多不能存活，如幸免于死，日后也会出现智力障碍，给家庭和社会增加负担。

重度脑积水容易诊断。

①腹部检查：头先露时，于母体耻骨联合上方触到异常宽阔的头颅，因骨质薄、软、有弹性，触之有乒乓球感。胎头大小与胎体、妊娠月份不相符，因胎头过大而头盆不称，出现跨耻征阳性。约有1／3脑积水儿为臀先露，此时可在宫底部扪及宽大胎头，如不仔细检查，会被忽视，直至牵拉后出头困难时才发现为脑积水儿。

②阴道检查：头先露时阴道检查可发现先露高。子宫颈扩张后，当触及颅骨乒乓球感、颅缝宽、囟门大而饱满时，一般可确诊。

③B超检查：孕晚期脑积水超声波图像特点是胎儿双顶径明显大于胎龄，重度脑积水时BPD可达110mm以上；胎儿头周径明显大于胎儿腹周径，头体比例失调；颅内绝大部分为液性暗区所占据；侧脑室与第3脑室均明显扩张；中线（即大脑帘薄膜回声）飘动在脑脊液中，此光线可随颅内动脉的波动或外界振动而飘动，此点可作为脑室系统积水的一个有力的证据；重症脑积水时脑实质被压缩，甚至压扁紧贴颅骨壁，测量很薄；水脑儿：颅内大量积水，可清楚看到脑干结构，而大脑脑室及大脑帘均缺如。根据以上图像特点，可确诊为脑积水。

④X线检查：孕30周后做腹部平片检查，依据头颅大、颅缝宽、囟门大、面骨相对小的特点可确诊为脑积水。

（2）无脑儿、脊柱裂、脑膜脑膨出和脑脊膜膨出：孕前或孕早期缺乏叶酸与胎儿此病有关，是单胎先天畸形中常见的畸形。无脑儿以女婴居多，如伴有羊水过多，常导致早产；而羊水正常者，常发生过期产。由于无脑儿缺乏包绕大脑的头盖骨，脑部发育极为原始，脑髓暴露，故不能存活。无脑儿的面部发育正常，但常双眼突出似青蛙眼。脊柱裂是脊柱中线缺陷，可发生于任何部位的椎板，以腰骶椎多见。出生后若新生儿后背正中线有毛发丛生，或有皮肤凹陷，应考虑有隐性脊柱裂的可能。有的脊柱中心区只包以半透明的脊髓膜（脑脊膜膨出）；有的在脊髓突出处，既无包膜又无皮肤覆盖，呈现脊髓外翻畸形，成为开放性脊柱裂。发生在腰骶部的脊柱裂，常与脑积水伴发，发生在颈胸段的脊柱裂常伴发无脑儿。脑膜脑膨出是一种复杂的较少见的畸形，其部分或全部脑组织连同脑膜一并由颅骨缺损处膨出。见图1-10、图1-11（摘自李松主编《出生缺陷诊断图谱》）。(www.xing528.com)

图1-10　脑膨出胎儿头部侧像

枕部脑膨出，颅骨中线枕部有一个囊性膨出，表面皮肤及头发完整，肿物内为疝出的脑组织及脑脊液

①临床诊断：怀有无脑儿的孕妇进行腹部检查时，触不到胎头，或感觉胎头较小。当挤压被怀疑的胎头时，出现胎心率减慢。若为头位进行阴道或肛诊时，可以扪及凹凸不平的颅底部。

图1-11　脑膨出胎儿顶部侧像

顶枕部脑部膨出，颅骨中线顶部有一个囊性膨出，大于胎头，该患儿同时伴小头畸形

②生化诊断：无脑儿的垂体及肾上腺发育不良，故孕妇尿中雌三醇常呈低值。无脑儿、脊柱裂胎儿的脑膜、脊髓膜直接暴露于羊水中，故羊水中甲胎蛋白（AFP）常呈高值。

③B超诊断

无脑儿：缺乏圆形的颅骨光环；胎儿头端可见一“瘤结”般块状物，是胎儿的颜面骨和颅底骨的回声，在颜面骨上可找到胎儿眼眶及鼻骨；脑组织变性萎缩，部分无脑儿可见发育不良的脑组织，外包以薄膜，飘动在羊水中。无脑儿合并脊柱裂时，常伴发羊水多，此时常可见胎儿沉卧于子宫后壁。

脊柱裂：患处两条光带变宽，骨质增厚，排列不齐；患处隆起呈包状；外侧光带部分中断，此处可能有囊性暗区（脊膜膨出）；外侧光带大段缺损，脊柱排列紊乱，极不整齐。横切面为“U”字型，可深可浅，浅者一般病情较严重，多有脊柱外露。

脑脊膜膨出：一般在胎儿中线背侧，自胎头额部至脊髓尾部的任何部位，均可能发生大小不等，边界规则而清晰的囊性包块，内多为液性暗区，有时可见有神经组织回声，包块可随胎动飘动于羊水中。

脑膜脑膨出：于胎儿头颅中线位置，可见一明显边界清晰的包块与胎头相连。包块壁厚（因有皮肤覆盖），在包块内颅骨壁缺损处可见脑组织其余部分为无回声区。颅骨光环不规则，骨壁较厚，双顶径小于孕周，有骨质缺损。

④X线片：看到无头盖骨的胎头，即可确诊为无脑儿；脊椎骨中断和（或）可见向体表膨出的软组织影像，为诊断脊柱裂的依据；胎头部位可见颅骨壁骨质缺陷，及向外颅侧膨出的软组织影像，可诊断脑膜脑膨出。

（3）胎儿巨腹症：胎儿巨腹症可导致难产。引起此症病因有腹水、下尿道发育异常（如尿道闭锁、缺如、尿道横膈、狭窄）所致的尿潴留、肾盂积水及输尿管积水、多囊肾（单侧或双侧）、腹腔脏器肿瘤、巨大脐疝等。腹水常与腹腔脏器肿瘤、肝、脾、胰和肠管等畸形并存。

胎儿巨腹症常伴有羊水过多，临床上若无B超波协助，一般皆在胎头或在臀位胎足娩出后，腹部不能继续下降使胎体娩出困难时，经阴道检查才发现胎儿腹部异常增大而明确诊断。

超声诊断：①多伴有羊水过多，大量腹水时还可见肝脏、肠管在腹水中飘动。②因消化道畸形致巨腹症者，因胎儿消化道系统的闭锁或狭窄，可见闭锁或狭窄病变部上段肠管扩张，肠管极度扩张者可在出生前引起胎粪性综合征，其图像除发现胎腹围大外，腹腔内有大量浑浊腹水；胃出口梗阻引发的胃扩张，在上腹见“单泡”征；十二指肠闭锁时，上腹出现“双泡”征；肛门闭锁者下腹部见到“双叶”征。③脐疝者可见腹壁中部有缺陷，缺陷大者大部内脏可一并脱出，其外覆盖一层透明膜。上述畸形常并发多种畸形，如膈疝、心脏畸形等。④尿道梗阻引起尿潴留时，膀胱异常扩大。肾盂积水则表现为肾脏扩大，肾盂肾盏扩张、积水。输尿管低位梗阻时可同时发现输尿管扩张。多囊肾多为单侧，肾区可见多房性囊性肿物，外形不规则，增大的肾脏切面囊的大小不一，呈蜂窝状，见不到肾的正常结构。

（4）联体双胎：单卵双胎是由于孕早期未完成分离，或分裂不完全所致，故为同性。偶有双卵双胎在发育过程中一部分胎体相互融合而成联体，可为同性或异性。联体双胎有对称形和不对称形（小胎寄生于大胎）；相连方式有并联也有竖联；相连面积大小也不相同，可由一细条索相连至大面积相连。头、胸、腹大面积相连的相等并联联体双胎，［图1－12、图1-13（摘自李松主编《出生缺陷诊断图谱》）］，常可造成难产。

图1-12　联体双胎侧位像

胸部联体，胸腔脏器和腹腔脏器可能共享

图1-13　联体双胎正位像

双头单体，可见2个头1个躯干，这类畸形儿一般可见两个脊柱

①病史与查体：多胎妊娠有家族史或畸胎史，合并羊水过多，相当一部分联体双胎是在临产后发生难产时，经阴道检查触摸到联体的结合部位才确诊。

②辅助诊断

B超检查：遇双胎做超声波检查时，应注意两胎儿有无组织上的相连及胎动时是否两胎儿一致活动。如有怀疑应仔细检查可疑联体的部位和类型。如两个胎头连接一个胸腔，胸腔内有两个心脏搏动和两条脊柱，提示为胸部联体双胎。

X线摄片：根据躯干和肢体的数目、形态结构关系以及胎儿大小位置，可以基本确定联体双胎。胎儿体表造影：当怀疑为联体双胎时，将造影剂注入羊膜腔后摄X线片，依相连部位的结构特点即可确诊。

（二）胎位异常

胎位异常，在临床上主要分为三类：

1.头位难产：包括头盆不称及各种胎头位置异常，如持续性枕横位、前倾势不均、持续性枕后位、胎头高直位、枕横位中的前不均倾位、面位及额位。

2.臀位。

3.横位。

各种胎位异常将在第5章第三节“胎儿异常”部分中介绍。

四、胎儿成熟度的预测

胎儿成熟度的预测，在高危妊娠管理中有非常重要的意义。当病情需要行计划分娩时，围生儿能否存活是决定分娩时机及分娩方式的重要方面。围生儿能否存活，决定于胎儿的成熟度，更重要的是胎肺成熟度。肺透明膜病是早产儿的重要死亡原因。

胎儿成熟度的测定方法有多种，常用方法如下：

（一）临床判定

准确判定胎龄：孕周＞37周时，新生儿呼吸窘迫综合征（respiratory distress syndrome，RDS）发病率几乎为零。

详细询问末次月经时间、早孕反应、胎动时间，确定尿人绒毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotropin，HCG）阳性出现时间，或20周前B超检查胎儿大小情况，有助于确定准确孕周。

（二）超声检查

1.胎儿检查 随着妊娠进展，胎儿的各脏器、器官不断成熟，超声检查时有相应的影像变化，可以通过B超检查测量胎儿身体不同部位径线的大小，观察脏器影像的不同变化，判断相应胎龄。但随着妊娠的进展，超声测量胎龄的准确度下降，在妊娠早期测定胎儿头臀距，可以准确地预测胎龄及预产期。妊娠中期，较薄的胎儿颅骨生长率很快，测量双顶径对确定胎龄非常重要。但是，妊娠晚期颅骨生长缓慢，单纯双顶径值在预测胎龄方面已不准确。其他胎体径线测量，有股骨长度（FL）、肱骨长度（HL）、头围（HC）、胸围（TC）、腹围（AC）、腹横径（ATD）及小脑横径（CTD）。

正常妊娠：BPD≥8.5cm时孕周在36周以上，体重2 500g左右，可以作为胎儿成熟度的指标。当股骨长度≥6.9cm时，表示胎儿已成熟。

2.胎盘成熟度 根据胎盘基底板、绒毛板及胎盘实质的图像变化，将胎盘成熟度分为0～3级，以此间接判断胎儿成熟度。胎盘3级为成熟胎盘，卵磷脂与鞘磷脂比值（L／S）全部≥2.0。

在正常妊娠情况下，孕周、胎儿生长发育和胎盘成熟度三者以平行的速度进展。而在某些病理妊娠，如妊娠期高血压疾病、胎儿生长受限、妊娠期糖尿病等，三者不相平行，胎盘3级可提前或延缓出现。过期妊娠者亦非全部为3级胎盘，3级胎盘约占50%。

（三）羊水成熟度分析法

羊水的许多成分已明确，其中某些成分的测定可以作为预测胎儿成熟度的试验。所以，抽取羊水送检测定相关成分，了解相应脏器是否成熟，也是临床上考虑是否终止妊娠的重要依据。

1.特异性的胎肺成熟试验 现已认识到，在决定胎儿对宫外环境的适应能力方面，胎儿的不同器官系统并非同样重要，而早产儿肺功能是否成熟最重要。目前，几乎所有胎儿成熟度的试验都是预测胎肺的成熟度，高危妊娠计划分娩前了解胎肺成熟度，是提高早产儿存活的关键。新生儿的肺透明膜病是由于缺乏肺表面活性物质所致，测定羊水中表面活性物质磷脂－卵磷脂的试验，可了解发育中的胎肺的发育状态。

（1）胎肺的发育：新生儿肺的主要生理功能是呼吸以进行气体交换。在宫内肺的成熟，使它准备在继胎盘之后成为呼吸器官，肺在解剖上的发育成熟是胎肺功能成熟的基础。

妊娠16～25周为小管期，气血界面刚刚形成，表面面积极有限，此时出生不能在宫外存活。

妊娠24周到足月为终囊期或肺泡期，呼吸小支气管终囊形成数目急剧增加，在妊娠34～36周真正的肺泡才形成，肺泡表面积的95%为Ⅰ型肺泡细胞，无分泌功能，仅能单纯地进行气体交换。Ⅱ型细胞是肺表面活性物质生物合成的部位，其板层小体（lamellar body，LB）是表面活性物质在细胞内储存的部位。

表面活性物质的功能是维持肺泡的稳定性。根据方程式P＝2t／r（P代表压力，r代表肺泡半径，t代表肺泡的表面张力），表明肺泡内压力与肺表面张力成正比，与肺泡大小成反比。表面活性物质降低了空气－肺界面处的张力。在肺泡表面张力较低的情况下，仅需要较小的压力使肺泡膨胀，表面活性物质也可随着肺泡大小的不同而使表面张力发生变化。因此，在肺泡容量低时，表面活性物质通过减低肺泡表面张力，可防止呼气时的肺泡萎陷及以后发生的呼吸窘迫综合征特有的肺不张。

表面活性物质是脂类、蛋白质及碳水化合物的混合物，脂质约占90%，磷脂约占脂类的90%。最丰富的磷脂为卵磷脂，含量较少的重要磷脂包括磷脂酰甘油及磷脂酰肌醇脂。

（2）肺成熟度的测定：肺成熟度测定分为定性测定和定量测定。

①羊水卵磷脂与鞘磷脂比值（L／S）：卵磷脂（L）与鞘磷脂（S）在34孕周以前大体相等，35孕周后卵磷脂被迅速合成，至37孕周达峰值。

L／S值≥2，被认为是胎儿肺成熟的指标；L／S值1.9～1.5为临界值；L／S值＜1.49，提示胎肺尚未成熟，可发生严重的新生儿呼吸窘迫综合征（RDS）。

②板层小体计数（LBC）：板层小体（LB）是Ⅱ型肺泡细胞质中的特殊结构，是肺表面活性物质在细胞内贮存的部位，具有典型的洋葱样结构。LB在正常妊娠24周时的胎儿肺中已出现，34～36孕周时，LB数目明显增多。由Ⅱ型肺泡细胞排出附着于肺泡表面，并随肺泡液流入羊水中。随着妊娠的发展、胎儿的成熟，羊水中的LB逐渐增多，呈上升趋势，故计数LB可对胎儿肺成熟度进行预测。

LB计数方法：由于各实验室处理标本的方法不同，特别是离心时间和离心机转速不同，各实验室的结果也不相同。在无明显胎粪及黏液污染时，未离心的羊水标本不影响结果和仪器的使用，所以可以省略离心步骤。具体试验步骤为①检查样品，若羊水中有明显黏液或胎粪不应再进行LB计数；②翻转混合羊水样品5次；③把羊水样品转移到透明加盖试管中；④在摇床上放置试管2min，均匀混合标本；⑤清洁血小板通道；⑥记录血小板通道的值，即为LB计数；⑦若标本比容＞1%，应通知临床医师。

LB计数的界值：每个实验室都是以LB计数“成熟、过度阶段、未成熟”的分段方式表示。国内外学者报道不一，张炎虹等以LB计数＞25 000／μl为肺成熟的界定值，Wang SN等测定＞50 000／μl为阴性临界值，计数≤15 000／μl为阳性临界值。

LB计数的优点是简单易行，快速，有明确的数据指标，不受主观因素干扰，所需仪器即为一般医院常备的自动血细胞计数仪，故有很高的临床推广应用价值。

③羊水泡沫试验：是一种快速、简便、间接测定羊水磷脂的方法。利用肺表面活性物质亲水、亲脂的特点，在盛有羊水的试管内加入95%乙醇震荡后，接触空气的液体界面上形成环状泡沫，泡沫的多少与肺表面活性物质的量呈正比。

羊水泡沫试验方法：取2支试管，每管加入95%乙醇1ml，第1管加入离心后的羊水上清液1ml，第2管加入羊水上清液0.75ml及生理盐水0.25ml，经强力震荡15～20s，静置15min后观察结果。如两管液面均有环状泡沫为阳性，提示胎肺成熟，表明胎龄＞36周；若仅第1管有泡沫，而第2管无泡沫，为临界值；如两管均无泡沫，表明胎肺未成熟，胎龄96.2%＜36周妊娠。

本法简单快速，可立即出结果，不需特殊实验室条件，基层医院也可开展，特别适用于高危妊娠急需终止妊娠时了解胎肺的成熟度。

④羊水磷脂酰甘油测定：磷脂酰甘油（PG）仅存在于肺和精液中，其作用是催化与稳定肺表面活性物质中的卵磷脂活性，故其测定值不宜受污染物的影响。PG代表羊水中总磷脂10%，在孕36周后突然出现，而后继续增加直至分娩。PG在羊水中检出阳性提示胎肺已成熟，很少发生RDS，特别是在妊娠期糖尿病患者中预测胎儿肺成熟更为可靠。其他体细胞中，如血细胞中均不存在PG，故阴道分泌物和血均不干扰PG的分析。

2.羊水中胆红素测定以预测胎儿肝脏成熟度 妊娠12周羊水中开始出现胆红素，大多为非结合型胆红素。随着妊娠时间的增长，胎儿肝脏发育，肝功能渐趋完善，非结合型胆红素逐渐转化为结合型胆红素。至妊娠36周，羊水中的胆红素完全消失，说明胎儿肝脏已成熟。羊水中的胆红素类物质是胆红素、胆绿素、氧合血红蛋白、正铁血红蛋白、尿胆原等的总称。

胆红素的测定方法：光谱分析法，ΔOD450＜0.02，为胎肝成熟，0.02～0.04为临界值，＞0.04表示胎肝不成熟。

3.羊水中肌酐的测定与胎儿肾成熟度 胎儿肾脏在妊娠12～14周开始有功能，但还不成熟，肾小球还没有滤过能力。妊娠24周时肾小管发育，肌酐被肾脏滤过而出现于尿液中，故可于羊水中检出。妊娠34周后羊水中肌酐浓度上升，当上升至176.8μmol／L（2.0mg／dl）时约90%的胎儿已成熟。一般确定羊水中肌酐≥176.8μmol／L（2mg／dl）为胎肾成熟值，132.5～175.9μmol／L为临界值，＜132.5μmol／L时胎肾不成熟。

4.羊水中脂肪细胞的测定 羊水中的脂肪细胞主要来源于胎儿皮肤的皮脂腺。羊水中的脂肪细胞能被硫酸尼罗蓝染成橘黄色，羊水中脂肪细胞含量＞20%为胎儿皮肤成熟，10%～20%为临界值，＜10%提示胎儿皮肤不成熟。

5.其他

（1）孕妇血清表皮生长因子（EGF）：王丹瑞等的研究显示，妊娠期孕妇血清中EGF的浓度变化，可用于判断胎儿成熟度。

（2）羊水中淀粉酶测定：羊水中淀粉酶来源于胎儿唾液腺，不能通过胎盘，在孕31周以前的测定值＜200U／L，＞300U／L多超过37周以后。故此为胎儿成熟的淀粉酶，临界值为200～300U／L。

五、胎儿宫内状况评估

降低围生儿患病率和病死率，是围生工作的主要目的。围生儿死亡包括死胎、死产及新生儿死亡。很多学者的研究表明，死亡构成中以新生儿死亡居多，新生儿死亡，尤其是早产新生儿的死亡，主要由缺氧缺血性疾病引起，导致RDS造成死亡。死胎、死产的病因中，最多见的为母体因素，主要为妊娠合并症及并发症，如重度妊娠高血压疾病、糖尿病、胆汁瘀积综合征、妊娠合并梅毒等。也有学者认为，死胎、死产的原因以胎儿畸形为主。胎儿在宫内的安危状况，以及胎儿对低氧和缺氧的代偿能力的评估，直接关系到围生儿的预后。胎儿窘迫已成为围生儿死亡的首位原因，也是远期神经系统后遗症和致残的重要原因。特异的、准确的方法及早诊断胎儿窘迫，及早进行处理，是减少围生儿患病率和病死率的重要步骤之一。

（一）胎儿宫内情况监测的方法

1.胎动 孕妇自我监测胎动是最经济和简便的评价胎儿宫内情况的方法。胎动良好常意味着胎儿情况正常。胎儿急性缺氧时胎动突然停止，而胎盘功能不全则胎儿呈慢性缺氧状态，胎动逐渐减少属胎儿代偿能力的表现，因而应重视孕妇的主诉。

关于胎动的生理、计数方法及临床意义见第2章第二节的胎动监护部分内容。

2.羊水量 羊水过少是胎儿缺氧的早期表现。过期妊娠、胎儿生长受限、妊娠期高血压疾病、胎盘功能低下等疾病的病理生理改变是：缺氧使羊膜和绒毛膜失去正常透析作用，羊水通过胎盘进入母体量增多，胎尿生成率降低，使羊水减少。妊娠延期胎儿过度成熟，肾小管对抗利尿激素的敏感性增高，尿量减少，导致羊水减少。胎儿生长受限时低氧血症导致胎儿血液重新分配，以供心、脑为主，而肺、肾血流量减少，使胎尿生成减少。发生妊娠高血压疾病时，子宫肌层蜕膜部分血管管腔狭窄，或孕妇低血容量均会影响绒毛膜灌注量而引起羊水减少。羊水过少的早发现和早治疗很重要。对高危妊娠，在孕32周后应常规了解羊水情况，B超监测羊水应每4天进行1次。若羊水指数＜8cm，应加强监护，监测胎心、胎动，了解胎儿宫内状况。

关于羊水监测详见第2章第二节的羊水监护部分内容。

3.胎心监护 胎心听诊是最早的胎儿监护方法，18世纪已有产科医师采用这一方法来了解胎儿的宫内状况，此后胎心听诊逐渐成为监护胎儿的常规方法。20世纪60年代引入电子监护之前，羊水胎粪污染和胎心异常一直是诊断胎儿窘迫的标准，从20世纪60年代开始逐渐发展成为目前常用的胎心电子监护。

在应激情况下，成人心搏出量是通过心率增加而增加的。但在胎儿，心排出量仅轻度增加，因为胎心每次搏动的输出量已接近最大量，如不减少每次搏动的输出量，心率则不能适当地增加。因此，低氧血症时，胎儿最初的代偿机制是改变血流的分布，以使重要的生命器官如心、脑维持其氧和作用。随着缺氧的加重，重要器官的血流亦减少了。低氧血症可能通过以下途径影响胎心率：①刺激主动脉弓或延髓水平的化学感受器；②肾上腺释放儿茶酚胺；③直接抑制心肌；④影响内在的心肌传导；⑤影响胎儿的呼吸运动。

与缺氧有关的胎心率图形改变为晚期减速、基线短期可变性减少，延长减速，正弦性图形及基线心率的改变。

有关异常的胎心图形及其意义详见第6章第二节的胎心监护部分内容。

4.胎儿生物物理评分（BPP） 1980年，Maning等首先介绍了通过超声和胎心监护仪观察胎儿的生物物理现象，包括胎心监护的无应激试验（NST）、胎儿呼吸运动（FBM）、胎儿张力（FT）、胎动（FM）和羊水量（AFV），对这5项进行综合评分见表1-2。

表1-2　胎儿生物物理评分（Manning）

前4项反映胎儿的生物物理活动，其并非随意的，是由复杂统一的中枢神经系统调节的。胎儿的生理状态可以间接地反映中枢神经系统的功能。通过确定胎儿自主的及反射活动，可间接地了解胎儿中枢神经系统的功能和病理状况。监护胎儿生物物理活动的一般原则是，如胎儿存在正常反应，例如有呼吸运动及胎动时胎心加快，说明胎儿反应正常，表明中枢神经系统完整和有功能；而缺乏这些活动时，则解释较困难，因其可以反映正常胎儿的生理周期性，亦可能代表病理性的抑制。任何抑制中枢神经系统的因素均可使胎儿生物物理活动减少或消失。当组织缺氧时，神经组织的生理功能对缺氧高度敏感，尤其FBM易受影响。严重缺氧或伴有酸中毒时，可使较大的胎动减少或消失。胎心率的反应性中枢（丘脑背侧髓质部分）在孕中期末至晚期早些时候才发育成熟，所以它对缺氧最为敏感。在产前估计胎儿有否紧急情况时，NST，FBM，FM和FT都可用来判断胎儿受损的程度。胎儿轻度缺氧时，通常会出现NST无反应型，缺氧的最初阶段，FBM缺如，缺氧进一步加重，则胎动和胎儿张力进一步消失，称为“逐渐性缺氧概念”，对正确判断胎儿缺氧有一定的帮助。胎动存在时，围生儿病死率为零。当胎动减少或消失时，围生儿病死率达20%～70%。当胎儿张力消失时，围生儿病死率可达100%。中枢神经系统抑制药，如镇静药（苯巴比妥、地西泮）、止痛药（吗啡、哌替啶）、麻醉药（氟烷）等均可使胎儿的生物物理活动减少。而中枢神经系统刺激药，如儿茶酚胺及高血糖，可引起胎儿生物物理活动增加。中枢神经系统畸形，偶然可引起胎儿抽搐。

BPP中羊水量的测量与另4项指标不一样，其不受胎儿中枢神经系统的影响，它之所以被包括在生物物理评分内，是由于羊水量减少与妊娠预后不良密切相关。羊水量反映胎儿尿产物，胎儿缺氧早期，肾血流量减少，羊水量减少，因而是慢性缺氧的信号。BPP不同于其他监测，既反映胎儿当时情况，也有反映慢性状态的参数。

BPP总分为10分，观察时间为30min。若≥8分则为正常；6～7分为可疑；并需在24h内重复BPP；若＜6分，应住院进行进一步的监护；＜4分时则需尽快终止妊娠。由于BPP采用了5项指标评分，故比单一试验更为准确，其假阴性率为0.6‰。假阳性率根据分娩前最后1次BPP得分的情况而异，评分为0分时无假阳性率，而6分时的假阳性率则高达40%。BPP的优点在于其敏感性较高，假阴性率较低，同时有助于发现胎儿畸形；其缺点为耗时。1990年，Manning将5项指标简化为NST、羊水量和胎儿呼吸3项指标，用以预测胎儿的发育情况。不少学者提出改良生物物理评分（MBPP），仅用AFI及NST来评价胎儿状况，并认为AFI能反映远期子宫胎盘的功能，而NST可作为反应近期胎儿酸碱状况的指标。如NST在声响刺激（VAS）下进行，则整个试验可在10min内完成。VAS目前尚未普及。

5.多普勒血流测定 近年来，采用多普勒对胎儿、脐带及子宫血管进行血流测定的研究已较为深入。该测定方法主要通过脐动脉收缩期最高血流速度（S）与舒张期最低血流速度（D）的比值（S／D值）、阻力指数RI〔RI＝（S－D）／S〕及搏动指数PI〔PI＝2（S－D）／（S＋D）〕等指标来反映血流情况。

（1）脐血流测定：脐血流波形是由胎儿心脏收缩力产生的正向波，与来自胎盘血管的反向阻力波共同形成的。由于在胎盘发育过程中首先形成初级绒毛干，然后在绒毛膜板下分支，形成一定数量的次级绒毛干，最后再分支形成末梢绒毛网。正常妊娠时，随着妊娠的进展，胎盘血管床不断增加，同时血管床阻力降低，而脐动脉血流阻力也随之下降，低循环阻力器官的动脉血流速度波形，因反向压力很小，故舒张期血流速度下降缓慢，且不出现逆向血流，因此出现多普勒频谱基线以上的正向波。多种产科并发症与合并症可使胎盘发生绒毛和绒毛血管分支减少，尤其是胎盘血管病变时，胎盘三级绒毛干中的肌性小动脉数量明显减少，可由正常时每个视野中可见7～8根，减少到1～2根；末梢绒毛血管管腔狭窄、栓塞或消失。绒毛内纤维物质沉积和动脉梗塞面积增加等多种病理变化，导致胎盘血容量减少，胎盘末梢动脉管腔总截面积下降，循环阻抗增高，血流灌注量下降。在高循环阻力器官，开始从心脏的瞬间正向波很快被反向阻力波抵消，以致舒张末期血流流速低，甚至出现反向流动。

正常值范围：正常妊娠随孕周的增加，S／D值逐渐下降。目前国内外公认，正常足月妊娠时，脐血流S／D值＜3，为正常，S／D值≥3，为异常。

同时，还须重视“正常”范围内的脐血流S／D值的动态变化。当S／D值随孕龄的增加出现持续不变或下降不明显，甚至升高，但又未超过上限时，即使是低危病人，也应积极处理。

（2）胎儿大脑中动脉血流指数：胎儿在缺氧状态下脑血管扩张、血流增加，皮肤、内脏等外周血管收缩，血流减少，这是胎儿在缺氧状态下的一种保护机制，称之为“血流再分配机制”。胎儿缺氧时脑血管增加在一定范围内有限度，即在严重缺氧，胎儿出现代谢性酸中毒时，脑血管通透性增加，脑水肿，颅内压升高，血流将不再增加，血流指数将不再下降，甚至升高，这在预测胎儿窘迫的敏感度和特异性方面明显不如脐动脉。这可能与前述的脑血流增加常常在胎儿缺氧的早期出现，进一步缺氧时脑血流将不再增加，反而减少，脑血流检测的时机不易把握有关。

多数学者认为，多普勒血流测定主要适用于了解胎儿生长受限及妊娠高血压疾病，而不适于作为了解胎儿其他情况的筛查试验。只能作为常规监护方法的补充，而不能替代其他常用的监护方法。

6.胎儿酸碱状态的监测

（1）胎儿头皮血气分析（FSB）：了解胎儿在宫内的缺氧程度和有无酸中毒的最直接而可靠的方法，是胎儿头皮血气分析。血气分析至今仍是评价体内酸碱度、气体代谢及物质代谢的一个最佳标准。在监护产时胎儿状况时，当出现异常胎心监护结果时，往往使用该法来了解胎儿酸碱状况。

血气分析方法：宫口开大2～3cm以上，人工破膜后以喇叭形筒状窥器固定胎头先露部，以特殊的硅溶液涂擦后用特制的小刀（深约2mm）冲击式刺入胎儿头皮，用肝素化毛细管吸取头皮局部的血标本（血量为150μl），立即封闭毛细管送入血气分析仪进行测定。

头皮血气分析可以测出胎儿的酸碱度（pH）、二氧化碳分压（PCO2）、氧分压（PO2）、氧饱和度及碱储备。其中最有意义的是pH，pH＜7.20为酸中毒；pH＝7.20～7.25为可疑酸中毒；pH＞7.25为正常。结合碱储备及PCO2可以区分呼吸性酸中毒或代谢性酸中毒。因头皮血中动静脉血混合的比例不明，故PCO2和PO2的应用价值有限。

目前，胎儿头皮血气分析是评估产程中胎儿酸碱平衡的最好方法，但这一方法对产妇和胎儿都是有创伤的，故应征得产妇的同意。FSB需要特殊的设备、经过训练的操作人员及血气分析仪，并且只有在具备明确指征时才采用，其主要功能是帮助解释一些可疑的或不明确的胎心监护结果。胎儿出生时脐动脉血气和头皮血气有很好的相关性，如能对选择病例进行脐动脉血气分析，将有助于儿科医师的处理。如异常胎心率图形、羊水严重粪便污染、低Apgar评分，脐血pH低值说明新生儿酸中毒，酸中毒的程度越严重，其发生新生儿脑病的概率也越大，尤其当脐血pH低于7.05时，概率更高。相反，如脐血血气分析正常，则证明以后出现的一些缺陷并非由于分娩期受损所致。

FSB的禁忌证：①产妇的产道感染时不宜进行头皮血气分析，需要时可经羊膜腔穿刺取胎儿脐血进行分析；②前置胎盘、臀位或其他胎位无法暴露胎儿头顶部皮肤者；③未破水的早产儿，胎儿血小板减少、有出血倾向，如血液病者，均不宜行头皮血气分析。

（2）胎儿血乳酸盐水平测定：乳酸是无氧代谢的终产物，在缺氧和氧供不足时，葡萄糖分解生成丙酮酸，进一步转化为乳酸和H＋，同时生成2分子ATP。近年来，有些国家用5μl胎儿头皮血分析其乳酸盐水平。如乳酸盐浓度＞4.8mmol／L，则为胎儿代谢性酸中毒。此方法比测pH更能反映胎儿有无代谢性酸中毒存在。

7.胎儿心电图（FECG） FECG可采用胎儿头皮电极直接描记，也可通过孕妇腹壁胎儿心电图仪间接描记，以观察P-R间期及T／QRS值。前者不受干扰，但属有创方法，后者则不太稳定。目前，国内尚未普及FECG技术。

（黄建华）