心脑血管疾病的预防和控制策略

心脑血管疾病是心血管病和脑血管病的统称，包括心脏、大脑及全身组织发生的缺血性或出血性疾患，常见的有高血压、冠心病和脑卒中。《中国心血管病报告2017》指出心血管疾病占居民疾病死亡构成40%以上，居首位。

高血压是以体循环动脉压升高为主要临床表现的心血管综合征，常与其他心血管病的危险因素共存，是重要的心血管病危险因素，可损伤重要脏器，如心、脑、肾的结构和功能，并最终导致这些器官的功能衰竭。高血压定义为未使用降压药物的情况下，收缩压≥140 mmHg和(或)舒张压≥90 mmHg。

冠状动脉粥样硬化性心脏病(简称冠心病)是动状动脉粥样硬化导致器官病变的最常见类型，是冠状动脉发生粥样硬化引起管腔狭窄或闭塞，导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病，又称缺血性心脏病。世界卫生组织将冠心病分为无症状心肌缺血(隐匿性冠心病)、心绞痛、心肌梗死、缺血性心力衰竭(缺血性心脏病)和猝死五种临床类型。

脑血管疾病(CVD)是指由于各种脑血管病变所引起的脑部病变。脑卒中则是指急性起病、迅速出现局限性或弥漫性脑功能缺失征象的脑血管性临床事件。CVD是神经系统的常见病及多发病，是目前人类疾病的三大死亡原因之一，存活者中50%～70%遗留瘫痪、失语等严重残疾，给社会和家庭带来沉重负担。

一、心脑血管疾病的流行特征

(一) 地区分布

1. 高血压    高血压患病率和发病率在不同国家、地区和种族之间有差别。欧美等国家较亚非国家高，工业化国家较发展中国家高，我国高血压发病率低于西方国家。我国北方高于南方，华北和东北属于高发区；沿海高于内地；城市高于农村；高原少数民族地区患病率较高。

2. 冠心病    不同国家和地区的冠心病发病率和死亡率相差较大，北欧、北美、大洋洲等地冠心病发病率高。我国属于冠心病低发国，但人口基数大，发病和死亡人数众多。我国北方发病高于南方，城市高于农村。

3. 脑卒中    脑卒中的发病与环境因素、饮食习惯和气候(纬度)等因素有关。我国脑卒中发病率总体分布呈现北高南低、西高东低的特征。

(二) 时间分布

1. 高血压   中、轻度高血压患者血压昼夜波动曲线与正常人类似，夜间血压最低，清晨起床后血压迅速升高，在上午6—10时和下午4—8时各有一高峰，继而缓慢下降。血压随季节变化而改变，受气候寒冷因素的影响，通常夏季血压水平较低，冬季血压水平较高。我国人群高血压患病率仍呈增长态势，近几年增长幅度明显加快，《中国心血管病报告2017》报道高血压现患人数2.7亿。

2. 冠心病   20世纪以来，冠心病逐渐增多并成为死亡的主要原因。我国总体发病率水平虽然不高，但近10年来逐渐上升，可能与人口老龄化、环境危险因素增加有关。

3. 脑卒中   发病存在明显季节性，冬季发病明显高于夏季，且天气骤冷更易发作。脑卒中的发病率和死亡率随时间推移不断变化。20世纪中叶以后，发达国家的脑卒中死亡率逐渐下降，我国则稳中有降，但要注意的是，在死亡率不断下降的同时，发病率未有明显下降，甚至略有回升。

(三) 人群分布

1. 高血压   我国高血压患病率存在地区、城乡和民族差别，高血压患病率、发病率及血压水平随年龄增加而升高。高血压在老年人较为常见，尤以单纯收缩期高血压为多。男、女性高血压总体患病率差别不大，青年期男性略高于女性，中年后女性略高于男性。

2. 冠心病   本病多发生于40岁以上成人，随年龄增加而进展。男性发病早于女性，女性绝经期后发病率随年龄而上升。男性多发心肌梗死，女性则以心绞痛多见。职业分布一般表现为脑力劳动者高于体力劳动者；工作压力大、长期精神紧张的职业人群患病危险大。近年来冠心病发病呈年轻化趋势，已成为威胁人类健康的常见病和主要疾病之一。

3. 脑卒中   我国脑卒中发病率男性高于女性，脑卒中发病率、患病率和死亡率随年龄增长而增加，45岁以后明显增加，65岁以上人群增加最为明显。

二、心脑血管疾病的共同危险因素

冠心病、脑卒中、肿瘤、糖尿病及慢性呼吸系统疾病等常见慢性非传染性疾病都与吸烟、饮酒、不健康饮食、静坐生活方式等几种共同的危险因素有关。慢性病各种危险因素之间及与慢性病之间的内在关系已基本明确，往往是“一因多果、一果多因、多因多果、互为因果”。

(一) 遗传因素

高血压具有明显的家族聚集性，高血压的遗传可能存在主要基因显性遗传和多基因关联遗传两种方式，在遗传表型上，不仅血压升高体现遗传性，而且在血压高度、并发症以及其他有关因素方面(如肥胖)也有遗传性。

高血压是我国人群脑卒中及冠心病发病及死亡的主要危险因素。控制高血压可遏制心脑血管疾病发病及死亡的增长态势。国内外的实践证明，高血压是可以预防和控制的疾病，降低高血压患者的血压水平，可明显减少脑卒中及心脏病事件，显著改善患者的生存质量，有效降低疾病负担。预防和控制高血压是遏制我国心脑血管疾病流行的核心策略。

(二) 吸烟

吸烟是一种成瘾性行为，它是大约25种主要慢性病的首要危险因素。我国现有吸烟人数超过3亿。15岁以上人群吸烟率为28.1%，男性吸烟率高达52.9%，非吸烟者暴露于二手烟的比例为72.4%。

与不吸烟者对比，吸烟者冠心病发病率和死亡率增高2～6倍，且与每日吸烟的支数成正比，被动吸烟也是危险因素，被动吸烟者受到的伤害甚至超过吸烟者本人。中国学者研究证实吸入一支烟的尼古丁平均为0.46 mg，而散到被动吸烟者周围为2.35 mg。吸烟可提高血浆纤维蛋白原的含量，增加血液黏度及血管壁损伤；尼古丁刺激交感神经可使血管收缩、血压升高；卒中危险性与吸烟量及持续时间相关，戒烟2年后卒中的危险性才会降低。

(三) 膳食因素和肥胖

慢性病的发生和人们膳食方式与结构有很大关系。影响慢性病发病的膳食因素主要有脂类、维生素与纤维素。长期高脂、高蛋白质饮食，血脂易升高，易发生肥胖，进而患高血压、糖尿病等慢性病。除此之外，膳食因素中与慢性病发生有关的还有微量元素、食盐、食物的加工与烹调以及进食方式等。这些因素与地理环境、风俗习惯、社会经济水平等有关，在发病中的作用在不同国家、不同地区表现不同。

在我国经济迅速发展和食物供应不断丰富的20年中，人们偏离“平衡膳食”的食物消费行为日益突出。《中国居民营养与慢性病状况报告》(2015)调查发现居民粮谷类食物摄入量保持稳定，总蛋白质摄入量基本持平，其中优质蛋白质摄入量有所增加，豆类和奶类消费量依然偏低，脂肪摄入量过多，蔬菜、水果摄入量略有下降，钙、铁、维生素A、维生素D等部分营养素缺乏依然存在，平均每人每天烹调用盐为10.5 g。

超重肥胖问题日益凸显。2012年全国18岁及以上成人超重率和肥胖率分别为30.1%和11.9%，较2002年分别上升7.3和4.8个百分点。6～17岁儿童青少年超重率为9.6%、肥胖率为6.4%，比2002年上升了5.1个和4.3个百分点。特别是城市儿童的肥胖和超重的发生率明显加快。由于超重和肥胖是导致许多慢性疾病的主要危险因素，因此，预防和控制肥胖及超重，对防治与其相关的健康问题有着重要的意义。

1. 高钠饮食   不同地区人群血压水平和高血压患病率与钠盐摄入量显著有关。WHO的推荐量要求每人食盐摄入量不应超过每日6 g，膳食钠的来源除食盐外还包括酱油、咸菜、味精等高钠食品，以及含钠的加工食品等。中国人群膳食食盐摄入量高于西方国家，北方又高于南方。大量人群研究证明，膳食中平均每人每日摄入食盐量增加2 g，收缩压和舒张压分别增高2.0 mmHg及1.2 mmHg。高钠促进血压可能是通过提高交感神经张力、增加外周阻力所致。高血压人群中有盐敏感型和非敏感型之别，摄盐过多导致血压升高主要见于约30%的对盐敏感人群，强调全人群限盐来控制血压是有效的。

2. 超重与肥胖   体重常是衡量肥胖程度的指标。标准体重(kg)=身高(cm)-105(或110)，体重指数(BMI)=体重(kg)/身高(m)2，超过标准体重20%或体重指数>24者称肥胖症。血压与BMI呈显著正相关。肥胖的类型与高血压发生关系密切，腹型肥胖者容易发生高血压。

超重或肥胖的危害如下：①超重或肥胖可增加心脏病、脑卒中、2型糖尿病、高血压、高血脂、骨关节炎、哮喘、大肠癌、乳腺癌、月经不调、抑郁症等多种疾病发生的危险性，也可增加早亡的危险性。②影响呼吸功能而经常出现睡眠中呼吸暂停及精神紧张、情绪低落等问题，进而影响肥胖者的生活质量和自尊。③儿童青少年肥胖不仅为成年时期发生心血管疾病埋下隐患，也直接对生长发育和性器官发育造成极大的危害，女孩早熟，男性女性化，肥胖男性儿童的睾丸大小仅有正常儿童的1/3，成年后生殖能力明显下降。(www.xing528.com)

3. 高血脂、高胆固醇血症    长期连续的队列研究显示，降低脂肪摄入总量，提高不饱和脂肪酸摄入比例，可使人群平均血压下降。脂质代谢异常也是动脉粥样硬化最重要的危险因素，血清胆固醇水平是冠心病发病的显著性影响因素，近年研究发现，总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇或极低密度脂蛋白胆固醇增高，高密度脂蛋白胆固醇降低、载脂蛋白A降低都被认为是危险因素。临床实践中，总胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇增高最受关注。

(四) 过量饮酒

2012年全国18岁及以上成人的人均年酒精摄入量为3升，饮酒者中有害饮酒率为9.3%，其中男性为11.1%。有很多研究都证实，饮酒与健康之间呈“U”形关系，即适度饮酒要比不饮酒者及酗酒者患高血压、心肌梗死和脑卒中等心脑血管疾病的概率小，活得更健康更长寿。但过量饮酒是导致躯体及精神健康问题的重要原因之一，过量饮酒会对人体的大脑、神经、心脏、肝脏等器官造成不同的损害，不仅会损害人类自身的生理功能，而且还会对人类的心理、社会功能造成重大损害。首先影响安全，即使饮用少量的酒精也会损害协调、判断力，从而容易导致家庭内或工作场所的事故及意外事故的发生，长期过量饮酒可导致肝脏疾病、心血管疾病、抑郁症、精神错乱、糖尿病、性无能及多种癌症。饮酒量与血压水平呈线性相关，尤其是收缩压，每天饮酒超过50 g乙醇者高血压发病率明显增高。酗酒者脑卒中的发病率是一般人群的4～5倍，特别是可增加出血性卒中的危险。

(五) 身体活动不足

生活方式改变、体力锻炼减少是造成心脑血管疾病的重要原因，身体活动不足和静坐生活方式也是导致人群慢性病显著增加的主要原因。随着我国工业化进程的加快和生活方式的改变，居民身体活动不足的问题日益突出，而人们自主锻炼身体的意识和行动并未随之增加。2012年中国居民营养与健康状况调查结果表明：我国成年人经常锻炼率只有18.7%，社会转型期工作、生活节奏加快所带来的心理等压力也对健康造成了负面影响。

(六) 精神、心理失衡

现代人工作节奏快、压力大，如果心理承受能力较差，不能及时调整心态、随时化解压力，精神压抑长时间积蓄，大脑超负荷运转，不仅妨碍脑细胞对氧和营养的及时补充，使内分泌紊乱，交感神经兴奋增强，自主神经系统失调，降低人体免疫力，引起全身的亚健康状态，而且紧张的刺激还容易引起血中儿茶酚胺类激素升高，导致血压升高，心跳加快，容易引发高血压等心脑血管疾病。

三、心脑血管疾病的预防和控制

根据绝大多数慢性病可以治疗但不可能治愈的特性，慢性病防治的原则是全程预防和控制其发生，降低患病率、早亡率及失能率，提高患者及伤残者的生活质量。

慢性病防治应以明确疾病发生、发展规律，疾病危险因素及其内在关系为基础，选择有科学证据证实有效的策略及方法。慢性病的发生、发展一般依从正常人→高危人群(亚临床状态)→疾病→并发症的过程，从各阶段实施干预，都将产生明显的效果，干预越早，效果越好。

(1) 降低四种危险因素。强调在社区及家庭水平上降低常见慢性病的共同危险因素，如吸烟、饮酒、不健康饮食、不活动，进行生命全程预防。

(2) 三级预防并重。采取以健康教育、健康促进为主要手段的综合措施，把慢性病作为一类疾病进行防治。

(3) 全人群策略和高危人群策略并重。

(4) 改变传统的保健系统服务内容和方式，形成以鼓励患者共同参与，促进和支持患者自我管理，加强患者定期随访，加强与社区、家庭合作等内容的创新性慢性病保健模式发展。

(5) 加强社区慢性病防治的行动。

(6) 改变行为危险因素预防慢性病时，应以生态健康促进模式及科学的行为改变理论为指导，建立以政策及环境改变为主要策略的综合性社区行为危险因素干预项目。

(一) 预防策略

1. 全人群策略   全人群预防是减轻疾病负担的根本途径，是以全社会人群或全体社区居民为对象，针对心脑血管疾病的危险因素，三级预防并重，采取以健康教育、健康促进为主要手段的综合措施，把慢性心脑血管疾病作为一类疾病进行防治。

2. 高危人群策略   针对有心脑血管疾病发病危险因素的群体，采取相应的预防措施，减少或消除致病因素。高危人群策略的目标单位是个体，如具有吸烟、饮酒、不健康饮食、高血压、长期静坐等高危因素者，使其意识到发病的危险性，提高预防的积极性，并对其进行健康教育和干预指导。

(二) 控制措施

社区防治是控制心脑血管疾病的有效途径和方法，通过全人群策略和高危人群策略相结合，充分利用社区各类资源，以健康教育和健康促进为主导，采取危险因素干预和疾病防治的综合措施，达到提高整个人群的健康水平和生活质量的目的。在一般人群中预防心脑血管疾病的发生，在高危人群中降低危险因素的暴露水平，对患者进行积极的随访治疗，针对不同个体的需要，给予相应的卫生保健服务。

1. 合理膳食    2017年国务院发布《国民营养计划(2017—2030年》提出积极推进全民健康生活方式行动，广泛开展以“三减三健”(减盐、减油、减糖，健康口腔、健康体重、健康骨骼)为重点的专项行动。推广应用《中国居民膳食指南》指导日常饮食，控制食盐摄入量，逐步量化用盐用油，同时减少隐性盐摄入。倡导平衡膳食的基本原则，坚持食物多样、谷类为主的膳食模式，推动国民健康饮食习惯的形成和巩固。

2. 控制体重   宣传科学运动理念，培养运动健身习惯，加强个人体重管理，对成人超重、肥胖者进行饮食和运动干预。减少食物总热量的摄入，将体重指数(BMI)控制在24以下。肥胖儿童有成年后心血管疾病发病隐患，因而控制体重应从青少年开始。在减重的同时还要控制饮酒等其他影响因素，要根据个人症状和有关指标合理制定减重速度和目标。

3. 适量运动   营造全民运动健身的氛围，构建体医融合模式，发挥运动干预在营养相关慢性病预防和康复等方面的积极作用。根据机体的身体状况，选择适宜的运动形式和运动量，循序渐进，以不过多增加心脏负担和不引起不适为原则，如慢跑或快步走、骑自行车、打太极拳、游泳等。持续低强度的运动比高强度的运动对血压的下降更有益。运动频率一般要求每周3～5次，每次持续30分钟左右，可根据运动状态、身体状况和所选择的运动种类及气候条件而定。通过适宜的体育锻炼，可以控制体重，增强机体的免疫能力，有效地降低心脑血管疾病的发病率和死亡率。

4. 戒烟限酒    针对危险因素采取综合干预措施是慢性病防控的最佳手段。

5. 缓解心理压力   长期精神压力和心情抑郁是引起高血压和其他一些慢性病的重要原因之一。开展心理咨询辅导，缓解个体精神紧张，保持心理平衡，多发现生活中的积极因素，可参加各种活动来进行自我调节和心情放松，保证充足的休息与睡眠时间，注意劳逸结合。

6. 做好“三早”措施   进一步提升社区医务人员的卫生服务水平，规范诊治技术，积极开展对社区居民的筛查工作，以早期发现潜在的心脑血管疾病人群，同时加强卫生宣传、卫生教育，增强群众自我检查、自我防病的意识。通过在社区持续开展自我管理健康教育项目，让患者学习并掌握自我管理技能，承担日常的疾病管理任务，使慢性病患者主要依靠自己控制所患疾病，过上健康、幸福的生活。

7. 康复保健    加强高血压社区防治工作，关注儿童与青少年高血压，预防关口前移，重视继发性高血压的筛查与诊治。定期测量血压、规范管理、合理用药，提高我国人群高血压的知晓率、治疗率和控制率。

对已罹患心脑血管疾病的患者，要防止病情恶化及伤残的发生，注意预防并发症，对已丧失劳动能力或伤残者，及时开展功能性和心理康复指导，帮助其尽量恢复生活和劳动能力，提高生活质量，延长他们的期望寿命。

WHO的慢性病防治策略