医疗事故罪的客观方面分析

（1）行为严重不负责任之要件分析

我国刑法第335 条明确规定医务人员“严重不负责任”的要件，然而什么是“严重不负责任”，这一要件究竟是主观判断还是客观判断？这一用语由于缺乏明确内涵，与刑法明确性原则相悖，实践中的可操作性差，被学界和实务界诟病。医疗事故罪作为典型的业务过失犯罪，其过失是通过客观行为表现出来，而何种诊疗行为属于“严重不负责任”需要司法机关的解释和裁量。

根据最高人民检察院、公安部印发的《最高人民检察院、公安部关于公安机关管辖的刑事案件立案追诉标准的规定（一）》，具有下列情形之一的，属于本条规定的“严重不负责任”：“（一）擅离职守的；（二）无正当理由拒绝对危急就诊人实行必要的医疗救治的；（三）未经批准擅自开展试验性医疗的；（四）严重违反查对、复核制度的；（五）使用未经批准使用的药品、消毒药剂、医疗器械的；（六）严重违反国家法律法规及有明确规定的诊疗技术规范、常规的。”这些规定中的不合理表现为，第（三）、（五）项分别是未经批准擅自开展试验性医疗的、使用未经批准使用的药品、消毒药剂、医疗器械的，这两种行为的主观状态多为故意，尤其是前者，行为人明知无开展试验性医疗的资格仍然实施上述行为，已然不符合医疗事故罪的主观过失要件，将其笼统纳入医疗事故罪的行为要件并不恰当。此外，类似未实施基本医疗手段（如皮试）、违反药物的使用规定（过期药物、过量使用）等更为常见的严重不负责任的诊疗行为并没有列举。因此，尽管最高检、公安部试图通过司法解释，将“严重不负责任”客观化，但实践中指导意义收效甚微，立法上的粗糙，造成法律语境理解上的困境，导致司法实践中无法消弭的法律障碍，亟需立法解释或统一的司法解释予以完善。

（2）因果关系要件分析

因果关系的判断是认定医疗事故罪的重点和难点。40份样本判决书中涉及对因果关系的阐述的仅为7份，占比17．5%，而这些判决书中几乎都是对案件中医疗事故鉴定和司法鉴定的复制和转述，如在孙庆甫医疗事故案^[14]判决书中，“经查，经河南省医学会医疗事故技术鉴定，孙存在过失行为，且与患者死亡之间有因果关系，作为医方承担主要责任。”而绝大部分判决书对因果关系要件直接回避、或者略作提及，缺乏必要和缜密的论证。

医疗事故责任的中因果关系的判断涉及事实判断和法律判断两个层面。所谓事实判断，由医疗损害鉴定机构根据医学专家的判断做出，也称“医学判断”；所谓法律判断，是由法官在事实判断的基础之上，根据法律进行规范判断。但是，审判实践中却将事实判断和法律判断混为一谈。大多数判决书没有明确提出因果关系的问题，泛泛以“导致”等字眼一笔带过；即使有的案件必须专门阐明因果关系，也只是在判决书的事实部分进行说明，没有在判决理由部分加以论证，用“医学判断”替代“法律判断”，使得医疗事故罪的因果关系认定丧失了独立的规范意义。

（3）鉴定意见分析

样本案例中，除去8例未进行医疗事故鉴定或不详的，其余34例均进行医疗事故^[15]鉴定，鉴定为一级医疗事故的有30 起（占比88．2%），其中一级甲等医疗事故23 起（占比67．6%），在认定构成医疗事故罪的案件中医务人员承担完全或主要责任的18 起（占比78．3%），一级乙等、丙等医疗事故为0起，一级医疗事故（多为早期，未分等次）7 起（占比20．6%）；鉴定结果为二级医疗事故的有2起（占比5．9%）；鉴定为三级医疗事故的0起。其中80．9% 的案例进行了医疗事故鉴定，但仍有19．1% 未进行鉴定，表明司法实践中医疗事故鉴定不是刑事审判的必经程序，但是，医疗事故鉴定结果直接影响刑事判决的结果，充分说明目前医疗事故鉴定在医疗事故罪认定中具有十分重要的作用。

从医疗事故罪的客观方面来说，危害行为和危害结果是成立犯罪所必须具备的客观事实特征，是大部分判决书中重点阐述的内容，而明确“严重不负责任”的内涵是其中的关键。然而，相较于这两项，因果关系的判断要更为复杂，也是大部分判决书遗漏的内容。目前，医疗事故鉴定意见是因果关系认定的重要依据，提高鉴定人的准入条件和医疗事故鉴定水平和科学性，避免多头鉴定、重复鉴定，对法院认定医学上因果关系起着举足轻重的作用，然而，因果关系的法律判断更是我国司法实践亟需关注的重点领域。

4．医疗事故罪的定罪量刑

（1）定罪情况(www.xing528.com)

自1997年增设医疗事故罪以来，我国在医疗事故的“入罪化”和刑罚权的启动上均持谦抑和审慎的态度，极少数进入刑事诉讼的医疗事故案件中，存在对本罪构成要件的认识不足而出现认定标准上的混乱。如在乔山清医疗事故宣告无罪案^[16]中，被告人乔山清为被害人施行硬膜外麻醉手术时，误将麻醉药品注入蛛网膜下腔致被害人死亡。这使得法院在“严重不负责任”和“单纯的技术水平不足”之间徘徊，法院以“从现有的证据无法认定原审被告人乔山清属擅自违章上岗，也无错用麻醉药物、麻醉药物使用不当、麻醉操作违反常规等现象”来论证无罪判决。我们认为，本案中罪与非罪的关键是被告人的主观方面，从注意义务（结果预见义务、结果回避义务）和注意能力（理性麻醉师的注意标准）来综合判断，最终认定被告人不存在主观过失、本案属于医疗意外的判决更具说服力。因此，在司法实践中，法官应当准确把握医疗事故罪的构成要件，注重主体资格、被告人的主观心理状态以及行为要件的分析，深入论证医疗过失和因果关系要件的分析说理。

样本（48件）案例中，宣告无罪的有3件，无罪率6．25%，裁定不予受理或驳回起诉的3件（占比6．25%），合计占比12．5%，比起全国各类刑事案件0．07%的无罪宣告率^[17]，医疗事故罪属于无罪率判决较高的案件类型，印证了司法机关在医疗领域追究刑事犯罪的慎刑态度。

司法实践存在对犯罪构成要件和认定标准的不统一，法院将医疗事故罪与非法行医、过失致人死亡等犯罪相混淆的情形。如王某非法行医案^[18]，被告人王某具有乡村医师资格^[19]，个人诊所获得卫生局的许可证，其个人因不在其资格证书颁发地（安徽省无为县）行医而构成违法，法院却以其未取得医师执业资格为由，将其对患者大剂量注射药剂导致患者死亡认定为非法行医，较为不妥。我们认为法院在审理此类案件时，应准确把握两罪在构成要件上的差别，结合相关行政法规和政策，尤其应当明确辨析两者在主体资格上的不同，因此，将本案定性为医疗事故罪更为准确。此外，在实践中司法机关还出现将医疗事故罪与生产、销售假药罪、非法进行节育手术罪等罪名混淆的案例。只有司法人员准确把握医疗事故罪的构成要件，统一本罪的认定标准，才能杜绝此类现象，维护法的安定性和权威性。

（2）刑罚情况

在审判实践中，医疗事故罪的刑罚在总体上呈轻缓趋势。在涉案的53名医务人员中，判处缓刑的23人（占比43%），实刑的17人（占比32%），而定罪免刑、无罪以及不予受理、驳回起诉的达13人（占比25%）。此外，凡是涉及从轻处罚或者从重处罚情节的，法官均在裁判理由中作了较为充分的说明。概言之，积极赔偿被害人是从轻处罚的一般情节，行医证明不健全是从重处罚的一般情节，基本上契合了医疗事故案件的发生特点。

图4　医疗事故刑事案件的审理结果

在判处缓刑和实刑的38起案件中，量刑最高的为有期徒刑3年，最低的为拘役3 个月，平均量刑为1．25 年。在判处缓刑的19起案件中，最长考验期限为3年，最短缓刑考验期为1年，平均为2．09年。我国医疗事故罪法定最高刑期为3年，顶格判的案例只有1 例，多用缓刑，说明我国在医疗事故罪的刑事政策执行过程中极为宽缓。

表2　医疗事故罪案件的民事赔偿情况

样本范围内，在医疗事故刑事案件中提起民事赔偿的案件为36件，约占定罪案件总数的86%。由于构成医疗事故罪要求达到就诊人死亡或身体健康受到严重损害的后果，被害人或者其家属除了依据侵权法提起民事侵权诉讼外，提起刑事附带民事赔偿、和解或调解成为主要索赔方式。根据表6可见，和解或调解方式解决争议不仅使被告人减轻量刑，又让受害人或家属以较低的维权成本获得较高的赔偿数额，成为双方当事人更为青睐的方式。但是，需要说明的是，在刑事附带民事赔偿的案件中，法院判决被告人承担民事赔偿义务的概率为64．29%，医院承担的概率为35．71%；在和解或调解中，这一数值对应的变为73．91%和26．09%，对比发现，与私下和解或调解相比，通过法院裁判，医院需要承担更多民事赔偿责任（9．62%）。因此，刑法未将医疗机构列为医疗事故罪犯罪主体的弊病体现出来，当发生患者死亡或者严重损害后果时，医务人员及其家属相较于医院更渴望以和解或调解的方式通过赔偿获得较低的刑罚量刑。

分析医疗事故罪的审理结果、量刑以及经济赔偿数额，可见相较于刑事处罚，民事赔偿更受医疗事故受害人和家属的青睐，这在本质上是由医疗事故罪发生领域的特殊性和行为的过失性以及对犯罪实施特殊预防的必要性和妥当性所决定的。因此，对医务人员处以较轻的刑罚（如提高缓刑的适用率以避免执行实刑）以及增加医疗事故罪中刑事和解的适用等，成为法官在定罪量刑时积极考虑的因素。