临床功夫的重要性与辨证识病和遣方用药相关

医生不但要有理论功夫，而且要有临床功夫。临床在疗效，疗效是检验医生本领的标尺。说得天花乱坠，但治不好病，无异于纸上谈兵。诚然，医生也不可能把每个病都治痊愈，但要看你治疗是否得当。治疗是否得当，医应知之。医生应竭力避免治疗失当。避免治疗失当，一是要有高度责任心，二是在技术上要精益求精。从另一方面，患者也有个选医的问题。一般说，患者有病乱投医，心情是可以理解的，若投错了医（如庸医、假医、江湖骗子），会造成不良后果。明代张景岳曾说：“病有缓急，效有迟速。若以迟病而求速效，则未免易医。易医多，则高明本少，庸浅极多，少不胜多，事必败矣。”“但知见病求医，而不知医之为医，亦可悲矣”“病不贵于能延医，而贵于能延真医”。临床功夫是多方面的，我觉得辨证识病和遣方用药最为重要。

证是对疾病过程中一定阶段的病位、病因、病性、病势及机体抗病能力的强弱等本质的概括，而辨证识病是中医学术的重要部分，舍去辨证识病就难以给予正确的治疗。正如清代林佩琴说：“治病之难，在于识病，而识病之难，在于辨证。”由此可见，辨证是至关重要的。也可以说，辨证是中医理论和临床经验的集中体现，辨证正确与否是疗效好坏与否的关键。辨证也是中医特色的具体体现，是任何现代仪器所不能取代的，将会永远存在下去，失去辨证，就意味着失去了中医的灵魂。辨证说起来容易，做起来也就不那么容易了，没有理验俱丰的功夫，是难以做到的。依据我个人的感悟，归纳出辨证思维六要，供临床参考。

1．辨证中之证与证外之证，注意其杂　辨证中之证即是临证时注意抓主证。所谓主证，可以是一个症状，也可能是几个症状，这一个症状或几个症状是疾病的中心环节，它既是辨证的要点，又是治疗的重点。抓主证可以从三个方面着手：一是患者只有一个病，但伴有许多症状，如失眠患者往往有心烦心慌、头晕耳鸣等症状，很显然，失眠是其主证；二是有些患者说出一大堆症状，觉得浑身都是病，患者也说不出什么是主证，对此，医生要仔细琢磨，多费心思，找出主证；三是一个患者同时患有多种慢性病，究竟是治其一，还是兼而治之，根据其具体情况，从整体出发，权衡利弊，分清缓急，遵《素问·标本病传论》“谨察间甚，以意调之，间者并行，甚者独行”之旨，做出恰当的处理。同时，辨证必须“到位”，如一个患者，已辨其为阴虚证，这是不够的，要进一步辨其为何脏何腑之阴虚。所谓辨证外之证，即是辨其兼夹证。兼证有时与主证是一致的，有时是不一致，甚或是相反的，既要主次分明，又要统筹兼顾。辨证中之证与证外之证，也是中医辨证整体的具体体现。

【病案1】　赵某，女，18岁。2005年8月15日就诊。

初诊主诉：月经淋漓不断5年。12岁月经初潮，13岁到现在月经淋漓不断（每天都有），量时多时少，经色暗；膝关节以下凉，手心热，纳差，入睡困难，易醒，多梦；大便带血，小便正常；冬季怕寒，手足凉，病情加重；舌质红有瘀斑，苔薄白，脉芤；易过敏，特别是对油漆。理化检查：T32．98nmol／L，T4180nmol／L，TSH　1．3mU／L。B型超声提示：双侧卵巢增大，多囊性回声改变，胰腺轻度增大，诊为崩漏，由脾肾亏虚，冲任失固所致。处方：川续断炭10g，山茱萸15g，茜草炭10g，煅海螵蛸30g，阿胶10g（烊化），干姜炭10g，党参15g。7剂，水煎服，每日1剂。

二诊：服上药月经已干净5天。服药自觉每天总有欲大便感，大便不成形，1 天2次；腰酸，腰两侧胁下气多上下窜；矢气多。现感冒已3天，纳差，小便可，白带稍多，色稍黄，舌质暗红有瘀斑，苔白腻，脉沉弱。照上方加炒山药30g，盐杜仲10g，炒麦芽20g，麦冬15g。10剂，水煎服，每日1剂。另治感冒方：金银花10g，连翘10g，竹叶10g，荆芥10g，牛蒡子10g，薄荷10g，桔梗10g，苇根30g，前胡10g，甘草6g，黄芩10g。2剂，水煎服。

三诊：服上药8剂，月经又至，色鲜红，量多，行经时两胁下有空虚感、胀感，大便不成形，小便可，舌质暗红，有瘀斑，苔薄，脉沉弱。

处方：熟地黄炭30g，荆芥炭10g，制何首乌30g，茜草炭10g，煅海螵蛸30g，阿胶10g（烊化），干姜炭10g，山茱萸10g，党参10g，小麦30g，地榆炭30g，乌梅炭10g。6剂，水煎服，每日1剂。

四诊：服上药后月经已有明显周期，但周期仍较短，色黑；双膝关节以下发凉，手心热，咽腔疼痛，面部头部有多个疖子；腹部胀气，下午明显；舌质暗，边有瘀斑，苔黄，脉细。处方：炒白术10g，生黄芪15g，茯神10g，党参10g，远志10g，炒酸枣仁20g，龙眼肉10g（另煎），制何首乌10g，木香6g，栀子10g，黄芩10g，生地黄20g，茜草炭10g，煅海螵蛸30g，炙甘草6g。6剂，水煎服，每日1剂。

本案患者素体肾气不足，封藏不固，冲任失摄，以致自月经初潮以来，淋漓不断达5年之久，痛苦异常。观前医用药，清热凉血者有之，补肾固冲者有之，健脾补肾者有之，均未见效。细审经量时多时少，色暗，双下肢发凉，冬季怕冷，病情加重，乃为脾肾亏虚，冲任失固，且有血虚血瘀之候。以川续断、山茱萸补肝肾；党参、干姜温阳健脾；茜草、煅海螵蛸收敛止血；阿胶补血止血。且多炭用，取其一药双效。方中药少，效专力宏，单刀直入，迅见效果。之后补肝肾，继续治疗。辨证之时注意“手心热、入睡困难、易醒”是由肾虚失固、淋漓伤血所致，不可视为阴虚内热，即“辨证外之证，注意其杂”。本方以四乌贼骨一茹丸和胶姜汤为主进行加味。胶姜汤治妇人陷经漏下黑不解者。陈修园赞之曰：“胶姜方阙症犹藏，漏下陷经黑色详，姜性温提胶养血，刚柔运化配阴阳。”5年之漏，3剂起效，足见此方之妙。末方以归脾汤加入栀、芩、地，以清火宁血，有相得益彰之用。

【病案2】　王某，女，66岁，2006年3月29日就诊。

初诊主诉：五更泻10余年。患者从小即肠胃弱，30多岁时曾经腹泻一段时间，体重下降；消瘦，吃青菜、油腻则泄泻；腹不胀，纳少；乏力腿软，下肢发凉；口干引饮，饮不解渴；舌质暗，苔薄白，脉沉弱。有心肌缺血病史。诊为脾肾阳虚泄泻。处方：补骨脂10g，吴茱萸6g，五味子10g，肉桂6g，制附子10g（先煎），煨肉豆蔻10g，炒山药30g，乌梅6g。6剂，水煎服，每日1剂。

二诊：服药后病情见好，体力增，口渴减轻，饮水减少，曾做甲状腺、肿瘤等检查，均无异常发现。现不食青菜及油腻之品则大便正常，四肢肌温正常，但足厥寒冷以致不能入睡，舌质淡，苔薄，脉沉弱。处方：党参10g，炒白术10g，茯苓10g，补骨脂10g，五味子10g，肉桂6g，制附子6g（先煎），炒山药30g，乌梅6g，鸡内金6g，炒麦芽15g，炙甘草6g，生姜3片（为引）。12剂，水煎服，每日1剂。

三诊：患者服上药24剂后，五更泻大有好转，口干渴亦轻。现消瘦，泛酸；大便成形，每日1次；纳可，小便可；口干渴，饮水多，不能吃凉食物；眠差，早醒；腰髋以下冷，全身亦怕冷；舌质淡红，苔薄腻，脉弱细。仍为脾肾阳虚，水失蒸腾而致。上方加鸡内金6g，干姜3g，煅海螵蛸10g。12剂，水煎服，每日1剂。

案中五更泻10年余是主证，饥不欲食、双下肢发凉是次证，皆脾肾阳虚之候。但口渴引饮，每次能饮水2～2．5L，是其兼证，颇似阴虚之象，实乃脾肾阳虚，水失蒸腾气化，不能化生津液所致。故以温补脾肾，涩肠止泻为法。四神丸合附子理中汤加减，使脾阳得健，肾阳得补，气化复常，泻、渴自除。辨证时既注重辨证中之证“五更泻”、双下肢发凉等，又须重视证外之证“口渴引饮，饮不解渴”，莫为现象迷惑，应究其病机，注意其杂。

2．辨静态之证与动态之证，注意其变　中医的证是疾病在发生发展中某一时期的特定的病理状态，它随外界气候、患者个体体质、邪正关系的对比、治疗措施是否得当等因素而变化。疾病是动态的，不是静止的；静是相对的，动是绝对的。因为疾病是在人身上发生的，除病邪本身变动外，人体本身就是一个时刻不停的活动机体，尤其是用药以后，其变动更是明显，所以说，医者不但要知病之为病，而且要知动之为动。这个动，主要靠医生依据当时的病态细心体察。因此，医生对待复诊患者时要特别用心，否则就会出现失误。由于疾病是动态的，医生要具有对疾病治疗的驾驭能力，证变治亦变，有是证用是药，证型决定治疗措施。因此，对疾病的整个辨证论治过程是在动态中进行的，既有原则性，又是灵活多变的。如果以僵硬的辨病论治的诊疗思路来对待中医，必将把中医的研究引入歧途。

【病案1】　陈某，女，21岁，汉族，2006年1月12日就诊。

初诊主诉：面部烘热、面赤如醉4年，低热4个月余。患者自5个月前无明显原因出现低热，体温37．5℃左右；面部烘热、面赤如醉4年，下午或晚饭后较多，能持续3～4小时。低热一般于下午、晚上出现，上午不发热。畏寒风，全身肌肉轻拍时疼痛，右肩部麻似虫行，腰痛；月经提前10余天，经期6～7天，量多色暗血块多；白带正常；纳可，二便调；常咽干痛，饮水多；两手颤，颈显大；舌质红淡、瘦，苔薄白稍腻，脉细数。血常规：白细胞低（3．1×109／L），类风湿因子弱阳性，曾查T3、T4正常。处方：金银花30g，玄参30g，栀子10g，蒲公英30g，赤芍15g，连翘10g，竹叶10g，知母10g，地骨皮15g，牡丹皮10g，柴胡10g，制香附10g，生甘草6g。6剂，水煎服，每日1剂。

二诊：服药后发热较前降低，体温37．2℃，面热较前时间短，大便干，咽干痛，口不苦，仍手颤，全身肌肉有叩击痛。处方：熟地黄10g，当归10g，生白芍20g，川芎6g，牡丹皮10g，地骨皮20g，柴胡10g，黄芩10g，桔梗10g，连翘10g，生甘草6g。

三诊：服上药期间体温降至正常，停药后又出现低热，时全身燥热；面部红赤如醉，燥热，时恶寒；晨起全身僵硬，腰硬痛，左手麻；月经提前8～9天，经期5～6天，量稍多，经期腰痛；二便调；双下肢久坐后不舒适；舌质淡红，苔薄白，脉细略数。处方：熟地黄10g，当归10g，生白芍20g，川芎6g，牡丹皮10g，柴胡10g，黄芩10g，金银花10g，连翘10g，生龙骨30g（先煎），生牡蛎30g（先煎），生甘草6g，地骨皮20g，知母10g。12剂，水煎服，每日1剂。

本案患者病程较长，面部烘热如醉，低热，全身肌肉叩击痛，两手震颤，月经前提，量多色暗，咽干痛，饮水多，畏风寒，乃风热稽留，深陷厥阴肝经，耗伤阴血，引动肝风。先以银翘散合地骨皮饮加减，疏风散邪，滋阴清热。恶风寒消失，风热渐散，但低热未除，病仍未变，证有变化，以邪陷厥阴为主。用地骨皮饮合小柴胡汤加减，以滋阴养血，和解透达，使耗伤之阴血渐复，深陷厥阴之邪热外透，热退风息，疗效良好。

【病案2】　刘某，女，41岁。

初诊主诉：6个月前停经，检查为卵巢早衰（卵巢萎缩），使用黄体酮、己烯雌酚，行经3天，至今闭经。现身乏力，易感冒，左肩关节发凉，双脚大趾怕凉，心悸；大便每日2次，小便可；白带量多，色淡黄；口干有时苦；睡眠多梦；舌质暗红，苔白腻兼黄，脉弦。以前月经来时乳房胀痛。某医院B超检查：卵巢早衰，子宫（40mm× 35mm×32mm）。月余后再次B超检查：双侧卵巢萎缩（17mm左右），子宫（35mm×27mm×25mm）。诊断为闭经。由肝肾亏虚，冲任失养所致。以补肾固元，养血疏肝为治。方用逍遥散加味。处方：柴胡10g，白芍10g，当归10g，茯苓12g，炒白术10g，薄荷3g（后下），制香附10g，菟丝子20g，川续断10g，炒杜仲10g，紫石英15g，肉桂6g，炙甘草6g。10剂，水煎服，每日1剂。

二诊：上药服第5剂时，月经即行。现腰凉明显，右下肢空虚感，按压右腰，空虚感减轻；急躁则汗出，心悸气短；舌质红，苔薄白，脉沉弱。以养血活血温阳为治。处方：熟地黄10g，当归10g，生白芍10g，川芎6g，桃仁10g，红花10g，菟丝子20g，川续断10g，紫石英15g，肉桂6g，炒茴香10g，制香附10g，柴胡10g，麦冬15g，炙甘草6g。15剂，水煎服，每日1剂。

三诊：患者自觉腰部冷困不舒，右下肢空虚，左肩冷，项强困，纳可，二便可，近3个月月经正常，舌质红，苔薄白，脉沉无力。守方微调。上方去川芎，加川牛膝10g，炒白术10g，茯苓10g，生姜3片为引。15剂，水煎服，每日1剂。

本案系肝肾亏虚，精血乏源，冲任失养，肝失疏泄，而致闭经。如《医学正传》云：“月水全借肾水施化，肾水既乏，则精血日以干涸。”因前有“月经来时乳房胀痛”，肝肾亏虚之中肝郁气滞比较明显，故先以逍遥散加补肾之品，养肝疏肝为主，补肾填精为辅。肝气得疏，气机渐畅，故5剂而经至。证以虚为主，以郁为辅，改以补肝肾为主，疏肝活血为辅。治法有先后，用药有轻重，环环相扣，步步为营，而药中其的。

3．辨有症状之证与无症状之证，注意其隐　在临床实践中，常有许多患者症状较之疾病滞后或提前消失，即所谓“无证可辨”。如肝病无症状的ALT升高，糖尿病无症状的血糖、尿糖升高，B超提示无症状的结石病，各种肿瘤的早期阶段等，这些疾病在某些阶段往往“无证可辨”。但根据患者的体质、既往病史，根据对同种疾病有证可辨者积累的经验，借鉴现代医学的各种理化检查手段，参照现代中医药研究成果等来寻找蛛丝马迹，进行分析，找到“隐证”，变“无证可辨”为有证可辨。并且，“无证可辨”的辨证论治，必须突出中医特色，若离开了中医的辨证，单纯依靠西医的理化检查来选方用药，非但难以奏效，有时还会导致误治、变证而延误病情。另外某些疾病或主证的背后还隐藏着另一种疾病或病邪，没有表现出明显的症状，处于较隐蔽的状态，与具有明显症状的疾病主证有着密切关系，治疗时应注意隐匿的病邪或疾病。

【病案1】　贺某，男，40岁。2005年9月9日就诊。

初诊主诉：患者左侧甲状腺癌部分切除术1个月，未进行放、化疗治疗；口干，夜间重，无口苦口渴；纳、眠可，大、小便正常；无心烦心悸；左颌下、左甲状腺仍有硬结节，如黄豆大小，触之坚硬不移，皮肤发紧；舌质淡暗，脉沉滞。此为痰毒郁结，气滞血瘀。治当化痰散结解毒。处方：忍冬藤30g，炒白芥子10g，制天南星10g，陈皮10g，夏枯草30g，连翘12g，赤芍30g，浙贝母10g，玄参30g，皂角刺12g，川芎10g，重楼10g，通草6g，葛根30g，甘草10g。16剂，水煎服。

二诊：服上药平和，颌下皮肤发紧较前减轻，舌质淡暗，舌苔黄腻。颌下结节是险恶之证，宜缓图之，仍化痰散结消肿为治。处方：重楼10g，蒲公英30g，夏枯草30g，黄芩10g，山慈菇10g，蜈蚣1条，浙贝母10g，玄参30g，雄黄0．2g（分2次冲服），白花蛇舌草30g，赤芍15g，牡丹皮10g，陈皮10g，生甘草6g。15剂，水煎服。

三诊：服药后病情稳定，颈部皮肤发紧又减轻，口干，小便黄，脉沉滞。此系痰结阴伤加湿热，病机复杂又相互矛盾。以养阴化痰，散结解毒为治。处方：重楼10g，蒲公英30g，夏枯草30g，黄芩10g，山慈菇10g，蜈蚣1条，浙贝母10g，玄参30g，雄黄0．2g（分2次冲服），赤芍15g，牡丹皮10g，陈皮10g，清半夏10g，皂角刺10g，天花粉10g，连翘10g，甘草6g。20剂，水煎服。

四诊：服上药颈部皮肤紧张感明显减轻，皮肤硬结减小。方药奏效，解毒之品雄黄暂缓使用，仍以养阴散结解毒为治。处方：玄参30g，浙贝母10g，生牡蛎30g，炒白芥子10g，清半夏10g，山慈菇10g，陈皮10g，夏枯草30g，蜈蚣1条，连翘10g，赤芍10g，甘草6g。30剂，水煎服。

本案仅凭咽干口苦，喉结肿大坚硬，不易定性诊断，结合病理结果，辨证为痰毒郁结于咽喉，触之不移，是其恶候。治以化痰散结，解毒清热。方用消瘰丸加减。方中炒白芥子、浙贝母、皂角刺、制天南星去筋膜之顽痰痼结，赤芍、川芎活血化瘀，夏枯草泄肝热、散郁结，选用重楼、雄黄、山慈菇、蜈蚣解毒清热，即是注意“毒邪”之隐，使痰消毒散，气血通畅而缓解。雄黄虽然有毒，但解毒之力较强，只要用之适量适度，效果很好，勿畏其毒而不敢用也。

【病案2】　孙某，女，28岁，2005年9月23日就诊。

初诊主诉：双眉棱骨疼痛1年。眉棱骨痛以攒竹穴处为重，时轻时重，夜间易发作，伴有恶心呕吐，胸闷噫气，睡眠休息后明显好转，可以自行缓解；眼不胀，食欲可，口不干苦；大小便正常，月经正常；平时易上火；舌质淡红，苔薄白，脉沉滞。有肾病病史5年，尿中一直有蛋白（＋～），无明显症状，无服药治疗。此为阴血不足，虚热上扰，经气不畅，络脉瘀阻不通。当以养血散热为治。处方：熟地黄10g，当归10g，白芍15g，川芎6g，菊花10g（后下），夏枯草30g，白芷10g，羌活10g，蝉蜕6g，连翘10g，玄参30g，知母15g。15剂，水煎服。

二诊：服药期间眉棱骨疼痛未发作，尿中蛋白（），免疫球蛋白IgA　4．2mg／L，其他正常，舌质淡红，苔薄白，脉沉弱。眉棱骨疼痛缓解暂不治疗，今日尿蛋白加重，与感冒有关，属正虚夹湿热。以益气健脾，清热利湿为治。处方：炒白术10g，茯苓10g，连翘10g，赤小豆30g，芡实30g，蝉蜕6g，白茅根30g，生地黄10g，土茯苓20g，生黄芪30g，知母15g，生甘草6g。15剂，水煎服。

三诊：服药后病情无明显变化，尿中蛋白（），红细胞2～4／HP，舌质淡红，苔薄黄，脉细。上药乏效，仍应从肾阴不足考虑。阴血不足，内有郁热，是其基本病机。以补肾清热为法。处方：生地黄炭30g，山茱萸10g，生山药15g，泽泻10g，牡丹皮10g，茯苓10g，连翘10g，芡实30g，蝉蜕6g，地肤子15g，知母10g，黄柏6g，竹叶10g。15剂，水煎服。

四诊：服上药后效果良好，5年来尿蛋白第1次全部消失，隐血（±），面部素有痤疮，偶有头懵，睡眠浅，大便正常，舌质淡红，苔薄白，脉细。上方再加凉血利尿之品，巩固治疗。以补肾清热凉血为法。处方：生地黄炭30g，山茱萸10g，生山药15g，泽泻10g，牡丹皮10g，茯苓10g，连翘10g，芡实30g，蝉蜕6g，地肤子15g，知母10g，黄柏6g，竹叶10g，小蓟15g，板蓝根30g，瞿麦15g。15剂，水煎服。

本案辨证既注重辨有症状之证“眉棱骨疼痛，以攒竹穴为重”，乃太阳经气血不足，络脉瘀滞，风热上扰，急则治标，以四物汤加味，养血散热，眉棱骨疼痛愈；更要重视辨无症状之证“平时易上火，休息后疼痛可以缓解”，说明素体阴血亏虚；同时结合病史，又辨微观之证“肾病5年，尿蛋白（＋～）”，属证中“隐证”。肾阴亏虚，虚火内生，固摄无权，以知柏地黄汤加味，补肾清热，凉血止血，尿蛋白消失。

4．辨宏观之证与微观之证，注意其因　所谓宏观之证，是指具有明显症状表现的证候，容易观察到，也容易辨识；而微观之证则相反，由于受条件的限制，或受诊疗水平的限制，不容易发现或辨识，不能找到疾病真正的病因所在。因此，必须把宏观之证与微观之证有机的结合起来，抽丝剥蕉，找到症结，求因论治。各种疾病都有其致病之因，由于人的体质不同和自然气候变化的复杂性，在感受六淫之邪以后，往往出现“互见互化”的情况。所谓互见，是指同时感受两种以上病邪而发病；所谓互化，是在一定条件之下，可以出现互相转化。所以在研究外界气候变化与疾病发生的关系时，必须注意到人体的内在因素。内伤也是如此，如“五志”化火、食积化火、饮冷化寒等，都与人的体质有一定关系。可见治病求因重要，求因中之因则更重要。故《素问·至真要大论》说：“有者求之，无者求之；盛者责之，虚者责之。”“有者”是有邪，或有此症状，是宏观之证；“无者”是无邪，或无此症状，是微观之证：都要追求其原因。微观还应微到证之最小偏颇处，临床上会其意，探其微，在治疗上方能丝丝入扣。

【病案1】　尹某，男，71岁。2005年6月20日就诊。(www.xing528.com)

初诊主诉：咳嗽右胸痛月余。1年前发现右甲状腺癌，在某医院行部分切除术。近2个月出现咳嗽，吐白色泡沫样痰，右胸疼痛，活动后胸闷，自汗多，黎明时恶寒，食欲可，大小便正常，舌质红苔白厚，脉数大。胸片示：右胸腔积液。此为郁毒内结，肺失通调，水液内停，宣降失司之证。当涤浊解毒。方用涤浊汤加味。处方：苇根30g，冬瓜仁30g，生薏苡仁30g，桃仁10g，桔梗15g，猪苓30g，雄黄0．2g（冲），延胡索15g，白芥子10g，重楼10g，生地黄30g，茯苓15g，甘草10g。25剂，水煎服。

二诊：服药后仍咳嗽吐黄痰，痰中有血丝，胸痛加重，夜不能寐，舌质淡红，苔薄黄，脉大。肺中郁热明显，涤浊中加重清肺之品。处方：苇根30g，冬瓜仁30g，生薏苡仁30g，桃仁10g，桑叶30g，桑白皮10g，地骨皮10g，桔梗15g，黄芩15g，白花蛇舌草30g，延胡索20g，生白芍30g，海浮石30g，甘草10g，炒麦芽20g。30剂，水煎服。

三诊：服药后胸痛、咳嗽较前减轻，痰中已无血丝，食欲缺乏，乏力，舌质红，苔黄厚腻，脉大。涤浊化痰解毒，方案不大调整。处方：苇根30g，冬瓜仁30g，生薏苡仁30g，桃仁10g，桔梗15g，制半夏10g，茯苓12g，陈皮10g，豆蔻10g，海浮石30g，炒神曲10g，猪苓30g，甘草6g，延胡索10g。30剂，水煎服。

本案咳嗽吐白色泡沫样痰，右胸疼痛，活动后胸闷，自汗多，黎明时恶寒，是宏观之证；胸片示右胸腔积液，是其微观之证。求其所因，乃甲状腺癌切除后，正气虚弱，邪毒侵肺，肺失宣降，通调失职，水津失布，饮停胁下所致。邪毒痰饮皆浊邪之类，辨病注意浊毒蕴肺，治疗注意涤浊荡邪，勿失其宜。方用涤浊汤加味，收效良好。

【病案2】　刘某，男，77岁。2005年4月6日就诊。

初诊主诉：汗血半年。不明原因出现汗液呈红色，洗手洗足水也呈红色，穿白色内衣可染成红色，几日不洗脚，血色凝于皮肤，近半年出汗不多，双膝以下水肿，时头晕，口干口苦，大小便正常。诊断为汗血。证属心肺郁热，迫血外泄所致。治以清心泻肺。处方：连翘12g，金银花15g，生地黄炭30g，紫草10g，牡丹皮10g，白茅根30g，槐花30g，桑白皮10g，地骨皮10g，赤小豆30g，甘草6g，炒麦芽20g，陈皮10g。10剂，水煎服。经随访，上药尽剂而病告愈，至今未发。

汗血临床少见，《诸病源候论》认为与心肝有关，《血证论》认为与心肝肺有关，因心主血脉，汗为心之液，肺主皮毛，司腠理开合，心血不足，心火亢盛，灼伤肺金，开合失司，心液外泄，发为汗血。治以清心泻肺，凉血止血为大法。药用生地黄炭、连翘，滋阴清心；金银花、桑白皮、地骨皮，泻肺中伏热；紫草、牡丹皮、槐花，凉血止血；白茅根、赤小豆，导热下行，使邪有出路。全方以清热凉血为则，使血复其常道，而血汗止矣。本案汗液呈红色，洗手洗足水也呈红色，血色凝于皮肤，是宏观之证；腠理开合失司，心液外泄，是其微观之证。求其因，乃患者年近八旬，阴精亏虚，心血不足，心火亢盛，灼伤肺金所致。

5．辨顺逆之证与险恶之证，注意其逆　顺逆之证与险恶之证关乎神。《灵枢·天年篇》曰：“失神者死，得神者生也。”以脉象言，具有冲和之象谓有神，芤、牢、代、疾脉，乃危候之脉；以脉证言，脉证相应是顺证，不相应是逆证；以形证言之，《景岳全书·传中录》说“目光精彩，言语清亮，神思不乱，肌肉不削，气息如常，大小便不脱，若此者，虽其脉有可疑，尚无足虑，以其形之神在也；若目暗睛迷，形羸色败，喘急异常，泄泻不止，或通身大肉已脱，或两手寻衣摸床，或无邪而言语失伦，或忽然暴病即沉迷烦躁、昏不知人，或一时卒倒即眼闭口开、手撒遗尿，若此者，虽其脉无凶候，必死无疑，以其形之神去也”。从大类来说，疾病不外乎顺、险、逆三种情况，绝大多数是顺易之证，治之较易。但少数险恶之证，若辨证、治疗失当或失误，就会危及患者生命。因此，临证之时，尤要注意其逆。

【病案1】　孟某，男，3．5岁。2006年4月14日就诊。

初诊主诉：智力运动性倒退2年。患儿约1岁3个月时发现智力倒退，表现为1岁会拍手，会说“再见”，喊“爸妈”之后，理解语言逐渐下降，运动倒退。目前瘫痪在床，呼之不应，双手不自主徐动，无抽搐，病情进行性加重；夜间咬牙，牙已咬掉很多；夜间烦躁，哭闹；舌质红，苔薄微黄，脉浮大。曾用中药、西药、针灸等许多方法治疗，效果不明显。在北京某大学医院诊查为神经轴索营养不良症，并说只能活10岁，此例为全国第3例。神经系统检查：眼球振颤（＋），舌颤（＋），双侧肱二头肌、三头肌膝腱反射与跟腱反射均亢进，掌下颌（＋），巴氏征（＋），肌张力高。诊断为痿证。证属脾胃湿热下注，伤肝伐肾，阴精耗损，水亏火旺，骨枯髓减，元神失养，发为痿证。处方：盐黄柏6g，盐知母6g，生地黄3g，熟地黄3g，龟甲15g（先煎），麦冬6g，天冬6g，桑白皮6g，地骨皮6g，石斛10g，生麦芽10g，川牛膝6g，节菖蒲3g，郁金3g。10剂，水煎服。

二诊：前6剂药效果好，服药后感到好转，会大便，现仍咬牙，吃饭呛，哭闹少，初诊症状仍在，指纹左紫暗，舌质淡红，苔薄微黄，脉浮大。处方：盐黄柏6g，盐知母6g，生地黄3g，龟甲10g（先煎），麦冬6g，竹叶6g，栀子6g，石斛10g，炒枳实6g，茵陈10g，通草3g，桃仁4g，红花3g，生龙骨10g（先煎），生牡蛎10g（先煎），赤芍6g，生石膏15g，生甘草3g，郁金3g，玄参10g。15剂，水煎服。

三诊：药后继续好转，会大便，会笑，睡眠好转，仍咬牙，吃饭呛较前少，夜间哭闹少，舌质淡红，舌苔薄，脉细。照上方加怀牛膝10g，节菖蒲3g。15剂，水煎服。

四诊：症状依然，夜间咬牙重，吃饭仍呛，腹胀，易汗出，指纹暗，脉细。处方：生地黄6g，熟地黄3g，当归6g，白芍6g，生山药10g，山茱萸6g，泽泻3g，牡丹皮3g，茯苓3g，盐知母6g，盐黄柏3g，桃仁3g，红花3g，薄荷2g（后下），川芎2g，炒麦芽10g，陈皮3g，大黄3g（后下），桑叶6g，龟甲10g（先煎）。15剂，水煎服。治疗有效，但取效缓慢。

本案患儿神情委顿，痴呆不语，夜间咬牙，烦躁哭闹，咳嗽少痰，瘫痪在床，呼之不应，双手不自主徐动，脉浮大，处于无神状态，病情笃重。源于脾胃湿热内蕴，上犯于肺则肺热叶焦，下及肝肾则伤肝损肾，阴精耗损，水亏火旺，骨枯髓减，元神失养，治疗颇难。治以甘露饮合大补阴丸加减，清利湿热，滋阴降火，使肺脾胃之湿热渐清，肝肾阴精渐复，初见小效。此乃重症只能缓缓图之，西医谓之只能活到10岁，不无道理，但未免言之过重。

【病例2】　宋某，男，49岁，工人。2005年12月21日就诊。

初诊主诉：腹泻心悸、头晕、身乏力4个月余。长期饮酒，曾住院治疗3次乏效，西医诊断为酒精性肝病、酒精性心肌病、酒精性神经病病变并肌萎缩、小肠吸收不良综合征并重度营养不良。现症：腹泻，每日10余次，水样便带不消化食物，肠鸣，便后小腹痛，小腹畏寒，得暖觉舒，心悸，头晕，身乏力，小便可，纳少，食后即泻，身体消瘦，手凉，舌质暗红，苔黄厚腻，脉沉细。理化检查：结节性甲状腺肿，腺瘤不能排除。诊断为泄泻。乃脾胃阳气衰败，湿浊瘀热内生，清阳不升，清浊杂下所致。治宜燮理法。方用山前汤加味（经验方）。处方：炒山楂15g，生山楂15g，炒车前子15g（包煎），生车前子15g（包煎），赤石脂30g，干姜10g，炒山药15g，生山药15g，禹余粮30g。4剂，水煎服。

二诊：服药后症状无减轻，大便每日8～10次，不成形，夹杂不消化食物，便后腹痛，头晕，颈软，头倾，心悸乏力，腿疼，情绪不稳定，痛苦欲死，舌质瘀暗，舌苔厚腻黄，脉沉弱。处方：党参15g，麦冬10g，五味子10g，山茱萸10g，生黄芪30g。10剂水煎服。

三诊：服上药仍大便溏，腹疼便后不解，头晕乏力，恶心，舌质暗红，苔黄厚，脉沉弱。此虽正虚较甚，但邪实更甚，邪不去则正难安，乃更方。处方：制半夏10g，陈皮10g，茯苓10g，猪苓10g，泽泻10g，厚朴10g，炒苍术10g，葛根15g，黄芩10g，黄连3g，白扁豆30g，炒山药30g，独活3g，羌活3g，干姜10g，党参15g，生甘草3g。8剂，水煎服。

四诊：大便每日1～2次，不太稀，消化不好，食少，乏力，舌苔厚黄灰，舌质偏淡，脉沉弱。处方：制半夏10g，陈皮10g，茯苓10g，猪苓10g，车前子15g（包煎），炒苍术15g，炒白术10g，炒白扁豆30g，炒山药30g，葛根10g，黄芩10g，黄连3g，豆蔻6g（后下），佩兰6g（后下），砂仁3g（后下），生甘草3g。10剂，水煎服。

五诊：病情好转，大便每日1～2次，质软，纳少运差，身困倦，舌苔灰厚（吸烟），舌质偏淡，脉沉弱。照上方加佛手3g，炒麦芽10g，党参10g，生黄芪10g。10剂，水煎服。

六诊：服药后仍乏力，纳少，大便每日1次，前天较成形，腹胀，仍有恶心，舌质暗红，舌苔黄厚腻。处方：党参15g，茯苓10g炒白术10g，炒山药30g，炒苍术15g，豆蔻6g（后下），草豆蔻6g，砂仁3g（后下），炒麦芽15g，炒神曲6g，鸡内金6g，车前子15g（包煎），升麻6g，藿香3g（后下），炙甘草3g。10剂，水煎服，继续治疗。

本案患者长期酗酒，伤肝败胃，腹泻无度，大肉已脱，骨瘦如柴，心悸，头晕乏力，行走困难，手足欠温，舌质暗红，苔黄厚而浊，脉沉弱乏力，乃脾胃阳气衰败，湿浊瘀热内生之候。清阳不升，浊阴不降，正衰邪实，攻补为难，先治以燮理法，用山楂、车前子、山药生熟各半，平补平泻，协调阴阳，参以桃花汤、赤石脂禹余粮丸，涩肠止泻，效不显著。遵《内经》“湿盛则濡泄”之旨，以胃苓汤合桃花汤，健脾祛湿，涩肠止泻，明显见效。后以苦温燥湿与苦寒燥湿、健脾化湿与淡渗利湿结合，扶正与涤浊并进，燮理脏腑阴阳，缓缓图之。辨证之时注意“大肉已脱、泻下无度”为其恶候，治疗之时紧扣脾主运化、主升清、主肌肉是其关键。对于此例慢性重症，只能遣“王道”之药，进行调理，欲速则不达也。当知此症，预后不良。

【病案3】　刘某，男，75岁。2006年2月22日就诊。

初诊主诉：18年前发现“肺气肿”，间断性出现胸闷、气短、喘息，3个月前受凉后再发。CT检查：两肺大疱，肺气肿，右侧胸膜增厚。现持续吸氧，胸闷，气短，喘息动甚，稍微活动则身发颤，手腿颤，二便失禁，晨起咽部有痰，咳吐不利，大便不干，平素身畏寒，舌质暗红，苔黄乏津，脉数弦大。诊为哮喘。证属浊邪阻肺，郁而化热，热灼肺气，肺失清肃，宣降失常。宜用涤浊法。方用涤浊汤（经验方）加味治之。处方：苇根30g，冬瓜仁30g，生薏苡仁30g，桃仁10g，猪牙皂6g，海浮石30g（包煎），桔梗10g，黄芩10g，炒紫苏子6g，桑白皮10g，地骨皮10g，葶苈子15g（包煎），大枣6枚（切开为引）。10剂，水煎服，每日1剂。

二诊：咳嗽吐痰减轻，仍胸闷、气喘，活动后明显，气短，心悸，食欲欠佳，口干口渴，大便每日4～5次，尿频有解不尽感，活动时颤动，舌质暗，苔白厚，脉弦大数有减，可以间断吸氧。患者属本虚标实，心肺俱衰，但邪实明显，以祛邪为主，扶正为辅。处方：苇根30g，冬瓜仁30g，生薏苡仁30g，桃仁10g，海浮石30g（包煎），桔梗10g，黄芩10g，炒紫苏子6g，当归6g，桑白皮10g，地骨皮10g，葶苈子15g（包煎），党参15g，麦冬10g，五味子10g，生甘草6g，炒山药30g，茯苓10g，大枣6枚（切开为引）。10剂，水煎服。

三诊：胸闷、气喘减轻，食欲改善，活动时气短、心悸，舌质淡红，苔白腻，脉中取则弦、按之则软。处方：党参15g，麦冬20g，五味子10g，生甘草6g，炒山药30g，山茱萸10g，苇根30g，冬瓜仁30g，生薏苡仁30g，海浮石30g（包煎），百合20g，炙麻黄3g，大枣6枚（切开为引）。10剂，水煎服。先后加减服药3个月余，病情明显好转。

本案患者年逾古稀，正气虚弱；病程10余年，呼吸困难，张口抬肩，气不接续，稍微活动则身发颤，手腿颤，二便失禁，脉弦大而数。正虚邪实，既是重症，又是险症，既有心、肺、肾气虚衰，又有痰、湿、热瘀阻滞，治疗颇为棘手。根据正邪盛衰，权衡攻补利弊，结合临证经验，首先使用涤浊法，方用涤浊汤合葶苈大枣泻肺汤，荡涤肺中浊阻之邪，以安其清肃之所；继则攻补兼施，以攻为主，以补益心、肺为辅，方用涤浊汤合生脉散，益气养阴；终则以扶正为主，健脾补肺，培土生金，杜绝生痰之源，滋阴补肾，培补肺气之根，涤浊宣肺为辅，以顺肺性。治疗此类疾患，总以“涤浊”为治，适当加入他法，往往取得良效。至少可以减缓肺气肿加剧之进程。

6．辨正治之证与误治之证，注意其伤　在具体病例的整个诊疗过程中，经常会出现反复判断的情况，如首次判断错误，后来又做出正确的判断，这一过程可以是对他人所做错误判断的纠正，也可以是医者对自己所做错误判断的纠正。这是认识的深化过程，是认识由不正确到正确反映疾病本质的过程，也是一次性判断与反复判断相统一的过程。即使判断正确，亦需反复判断。许多疾病，尤其是慢性疾病，很难一药而愈，往往需要较长时间的治疗才能获效。因此，就少不了复诊的问题。初诊重要，复诊更重要，可以说复诊是认识疾病的深化过程。从临床所见，复诊患者大致有四种情况：一是有效，二是无效，三是加重，四是出现不良反应。对于药后有效的患者，一般比较好处理，或不必再药，或效不更方，或作些微调，渐治渐佳。对于药后无效的患者，要细审之，往往有以下几种情况：一是辨证、用药均无差误，多因为病程长，正气虚，邪气未伏，果真如此，应坚持用原方，不要轻易改弦更张，否则会越改越乱；二是首次辨证用药不妥，此应当机立断，及时纠正；三是有些患者取了多剂药，首服数剂，效果很好，继服效果不好了，这可能是药应变而未变的（疾病是动态的）缘故。此外也应注意到患者自身的因素，如饮食、起居、情志变化等。从医生来说，要多责之于己。对于药后加重的患者，除用药失当外，常有药性与病性相争较剧，而表现出病情加重之象，必须区别对待，慎而重之。对于药后出现不良反应，如呕吐、皮肤瘙痒、腹痛、腹泻等，要查其所因，各得其宜。总之，医生对患者服药后的每个变化，都须认真对待，切不可粗枝大叶，以遗人夭殃。所以说，医生治病，要能知误。既能知他医之误，又能知自己之误，误必纠之。最怕不知误或讳误。因此，在纠误过程中，始终要注意“伤”字。

【病案1】　王某，女，65岁。2006年1月25日就诊。

初诊主诉：持续性发热2个月。无明显诱因，发热从下午2点到次日凌晨6点，体温37．3～38．8℃，无恶寒，夜晚自汗、盗汗，晨起身乏力，腿沉困，下午、夜晚口渴，饮水多，口苦口干，二便调，眠差，纳少，食欲差，舌质紫暗，苔黄腻厚偏干，脉数有促象。在当地查胸腹部CT、血培养、痰培养、结核抗体、肾功能等均无异常发现。既往有心律失常、浅表性胃炎、十二指肠球部炎、脑梗死、失眠1年病史，服地西泮（安定）2片，能休息5～6个小时，此为邪伏募原之证。方用达原饮化裁。处方：厚朴10g，槟榔10g，黄芩10g，草果6g，知母10g，生白芍20g，柴胡10g，白茅根30g，滑石30g（包煎），青蒿30g，生石膏30g，生甘草6g。10剂，水煎服。

二诊：服上药期间配服大复康，体温可降至37．2℃以下，停用西药则体温升高。仍低热，体温37．5℃，无恶寒，汗出，口唇脱皮，下午口渴饮水减少，痰转白，噫气频，食欲缺乏，大便溏，脉细数。守方加强养阴之品。处方：厚朴10g，槟榔10g，黄芩10g，草果6g，知母10g，生白芍20g，柴胡10g，白茅根30g，滑石15g（包煎），竹叶10g，生石膏30g，白薇15g，制鳖甲30g（先煎），炒麦芽20g。10剂，水煎服。

三诊：服上药自觉双下肢酸沉，体温不稳定，37．5℃左右，盗汗，下午体温较上午高，夜间11点到凌晨2点时高，口干，下午饮水多，纳差，二便可，噫气，舌质淡暗胖，苔白厚腻，脉细。上按邪伏募原治之乏效，今以阳经郁火治之。处方：葛根30g，升麻10g，柴胡10g，羌活6g，独活6g，防风10g，白芍10g，党参10g，白茅根30g，车前草30g，生甘草6g，天花粉10g，生姜3片，大枣4枚（切开为引）。15剂，水煎服。

四诊：近期体温波动较大，中午睡醒时体温37．4℃，20分钟后体温自降至36．5℃左右，服药期间有2天体温下降，无盗汗，近2天，午后体温升高至37．4℃左右。晚间热，自扪肌肤热；口干口黏，饭后嗳气，脘部痞实；大便干，2天1次；睡眠差；口干时上午不欲饮，午后欲饮；气短乏力，面色萎黄，语声低弱；舌欲溃疡；舌质暗，苔白厚，脉沉滞，处方：杏仁10g，豆蔻10g（后下），生薏苡仁30g，厚朴10g，清半夏10g，竹叶10g，滑石30g（包煎），通草6g，青蒿30g，黄芩10g，生甘草6g。10剂，水煎服。2006年4月7日来告服上药低热渐除。

本案患者有不寐及卒中病史，近2个月出现发热，无恶寒，自汗，盗汗，口干，口苦，口渴，纳差，舌质暗苔黄厚，按邪伏募原，治以柴胡达原饮病情无减。细问症状，有出气热，小便黄，噫气，疑为阳经郁火，用升阳散火汤以发散郁火，初见小效。自扪肌肤热，大便干，2天1次，脘腹痞满，苔白厚，仍口干、口苦，此为上、中、下三焦俱病，湿热弥漫，用三仁汤加味宣畅气机，清利湿热，病情渐好。由此可见，治疗疾病的过程，也是认识疾病的过程，对病情复杂，寒热、虚实难以在初诊辨明者，应重视复诊。在三诊时，明了治疗的得与失，及时调整治疗的方案及用药，才能渐治渐佳。

【病案2】　王某，男，74岁，2005年9月21日就诊。

初诊主诉：后半夜胃痛1年余。每晚2点多胃痛，嘈杂不适，按揉觉舒，伴烧心，无泛酸，无噫气，不能食生冷及硬食；大便有时干，每日1次；小便夜频；眠差，纳少，夜晚口干；近10余日感冒，咳嗽，吐黏痰，咽痒；舌质红，苔黄腻，脉沉弱。诊断为胃痛（脾胃虚寒）。此为脾胃虚弱，运化无力，积滞内停，气机郁滞所致，故见胃痛之证候。治用灵动法，健脾和胃，理气止痛。方以健脾丸加减。处方：党参10g，炒白术6g，茯苓10g，制半夏10g，陈皮6g，砂仁3g（后下），草果3g，草豆蔻3g，黄连3g，重楼10g，延胡索6g，煅瓦楞子15g，决明子20g，杏仁10g，生甘草6g。7剂，水煎服。

二诊：服药4剂，呕吐，血压升高，遂停服。症状同前。舌质红，苔黄（染苔，服甘草片），脉细。从痰热治之。方以黄连温胆汤加减。处方：制半夏10g，陈皮10g，茯苓10g，炒枳实10g，竹茹15g，黄连3g，佛手3g，炒麦芽20g，生甘草6g。6剂，水煎服。

三诊：药后呕吐止，咳嗽愈，仍胃痛吞酸。此为木土壅郁。以越鞠丸、小柴胡汤、丹参饮加减。处方：川芎10g，炒苍术10g，炒神曲10g，栀子6g，制香附10g，柴胡10g，黄芩10g，制半夏10g，党参10g，丹参30g，檀香3g（后下），砂仁3g（后下），生姜3片，大枣3枚（切开）。6剂，水煎服。随访，临床治愈。

患者年逾古稀，脾胃虚弱，运化无力，水停成为湿，食停成为积，湿积内生，阻滞气机，气机失和，郁久生热，故胃痛嘈杂烧心；复因感冒，风邪袭肺，肺失宣肃，咳嗽吐痰。权衡正邪盛衰，则正虚不甚，邪实不重，故施以灵动法。以健脾丸加减，治疗乏效，出现呕吐、血压升高。详审病证，胃有痰火，参、术有碍，胃气上逆，改用黄连温胆汤加减。药后呕吐止，咳嗽愈，仍胃痛吞酸，此系木土壅郁，以越鞠丸、小柴胡汤、丹参饮加减，效果较好。纵观治疗过程，初诊不应，二诊详审，知误何处，速更方药，病情好转。效又更方，此为病机有变，当药随证变，治不失度。虽三易其方，然其法乃一，俱属“灵动法”之活用。

以上是治疗内科杂病临证思辨的主要方法，具体到临床实践中，可以用一种方法，也可以两种或多种方法结合使用，圆机活泼，不失其宜，勿刻舟求剑，勿胶柱鼓瑟。在辨证过程中，还应注意综合、撮要、分析、识变、烛幽等，做到由此及彼，由表及里，去伪存真。