第一节 癔 症
症状表现多样化，表演夸张暗示高
反复发作有原因，继发获益难康复
【概述】
癔症是由精神因素（如重大生活事件、内心冲突、接受暗示等）作用于易患个体引起的精神障碍，主要表现为各种各样的躯体症状、意识范围缩小、选择性遗忘、情感爆发等，但未发现相应器质性损害的病理基础。常见于青春期和更年期，女性多见，女性与男性发病率之比约为8∶1。癔症在普通人群中的患病率约为3．55‰，在神经症专科中占13．8%。首次发病年龄在20岁以前者占14%，20～30岁者占49%，30～40岁者占37%，40岁以上者少见。
【可能病因】
1．有遗传倾向。
2．素质与人格类型 表现为情感丰富，有表演色彩，自我中心，富于幻想，暗示性高。
3．器质性损害 多发性硬化、颞叶局灶性病变、散发性脑炎、脑外伤等，均可导致癔症样发作。
4．心理因素 各种社会心理都可以诱发癔症的发作。通常能引起个体强烈不满、委屈、生气、悲伤、愤怒等情绪，某种紧张、恐惧的环境是可能致病的外在因素。
5．社会文化因素。
【预警症状】
临床表现极其多样，可有朦胧状态、情绪爆发、遗忘、漫游、身份障碍等，还会有运动障碍和感觉障碍等转换性症状。
【问诊关注】
1．患者存在什么样的精神因素，其强度如何，对患者的影响如何。
2．首发症状是什么，当时有何诱因，患者为初次发作还是反复发作，每次发作症状是否相似，什么情况下患者症状能缓解。
3．发病时是独处还是有人在场，有无造成躯体损伤。
4．有无发热、抽搐、昏迷。
5．个体的性格特征、文化程度及周围的文化环境如何。
6．患病给患者带来了什么样的好处。
7．既往有无其他精神异常，有无躯体疾病史、药敏史。
8．是否群体发病，有无工伤、事故或医疗纠纷等涉及经济赔偿的问题。
【诊断依据】
1．病前存在一定的心理因素，此因素引起患者强烈的情感体验或内心冲突。
2．常为反复发作性病程，每次均为急性起病。
3．症状多样化，常有表演和夸张的特点，带有明显的情感色彩，或对自身较重的躯体症状漠然。
4．大多数患者具有特定的个性特征：高度情感性、高度暗示性、高度自我中心及丰富的幻想性。
5．至少存在一种预警症状。
6．发作时社会功能明显受损。
【处理原则】
1．暗示治疗 初次发作者，以暗示治疗联合物理治疗效果较好。如瘫痪者，在语言暗示的同时，配以感应性电刺激或针灸治疗；情感爆发或痉挛发作时，可予以氨气吸入、针刺人中穴等；其他躯体症状者，可予以10%葡萄糖酸钙10 ml静脉推注或蒸馏水肌肉注射，同时结合予以暗示治疗。
2．催眠治疗 需经过专门培训的专业人员进行，不宜轻举妄动。
3．药物治疗 对于反复发作或伴精神病性症状、痉挛发作的患者，单用暗示疗法效果不佳时，需联用药物治疗。急性期可予以地西泮或氯硝西泮，或氟哌啶醇合并东莨菪碱肌肉注射。急性期过后可给予小剂量口服抗精神病药物治疗。对情绪不稳，有焦虑、抑郁症状者，可予以抗抑郁、抗焦虑剂治疗。也可联用情感稳定剂，如碳酸锂或甲状腺素40 mg。
4．其他心理治疗 患者最好能接受长程的心理治疗，包括个体治疗、家庭治疗，帮助患者了解原发性获益——通过疾病使内心冲突暂时缓解，不再焦虑；继发性获益——疾病使患者得到关心，免除责任。两种获益均为短期的，不利于患者恢复，不能真正解决矛盾，促使患者寻求更好的解决问题的途径和方法。
【典型病例】
一般情况：患者陆某，17岁，男性，学生。
主诉：发作性肢体无力一月，伴吵闹两天。
现病史：患者一月前因与一女同学一起吃饭，老师怀疑其谈恋爱，将其找到办公室谈话，患者对此不承认，老师让其“滚出去”。患者即起身离开，但未回家。家人到处寻找，当晚1点左右在同学家将其找到，患者向家人诉说此事，称对此想不通，认为老师不对。在谈话中突然称下肢发麻，无力，随即不能行走，并出现双手抖动。家人叫喊尚能应答，持续约1小时后，双手抖动停止，正常行走。后在家休息两日，未见异常，再去上学，但到了学校时又觉双腿无力，让家人帮其请假，在家休息。第二日又感下肢无力，走200米就不能行走，歇了一会又能走。于当地人民医院就诊，查脑电图、头颅、颈椎MRI均未见异常，考虑为“急性应激反应”，予氯硝安定治疗后，症状好转，并能上学。但半月前又觉下肢无力，不能行走，同时伴恶心，呕少量痰样液体，并感全身不适，仍服用安神片、氯硝安定等治疗，症状时好时坏。两天前谈到老师的问题，再次不能行走，20分钟后突然叫喊挣扎、发笑，家人劝说也不听，半小时后停止，诉不能自控，此后多次类似发作，收住入院。
既往史：无特殊。
个人史：第一胎，母孕期正常，足月平产，体格、智力发育良好，童年无不良遭遇。适龄上学，成绩一般，与老师同学关系尚可。兴趣爱好：电脑。
个性特征：开朗，固执任性。
家族史：两系三代无精神异常史
体格检查：意识清晰，生命体征正常，浅表淋巴结无肿大，心肺听诊无异常，腹平软，肝脾肋下未触及。神经系统：颅神经（-），肌力、肌张力正常，双侧腱反射（＋＋），病理征未引出。
精神检查：意识清楚，定向力正常，检查合作，接触主动。未查获幻觉、妄想。无明显情绪低落、烦躁不安。智能正常。
辅助检查：血常规、尿常规、生化全套：正常。头颅CT：未见异常。胸片：平片未见异常。腹部彩超：肝，胆，胰，脾，双肾未见异常。脑电图：大致正常。心电图：正常。
诊断：癔症。
第二节 急性应激障碍
突发重大应激事，精神抑制或兴奋；
行为常具盲目性，意识范围可改变。
【概述】
急性应激障碍是由突如其来且异乎寻常的应激性生活事件所引起的一过性精神障碍。应激源常为个体难以承受的创伤性体验，或是对生命具有严重威胁的事件或灾难，如严重的交通事故、亲人亡故、突发的自然灾害、战争等。本病发作急骤，常在数小时或数天内缓解。可发生于任何年龄，多见于青年人，男女患病率无显著差异。
【可能病因】
1．严重的生活事件。
2．重大的自然灾害。
3．战争场面。
【预警症状】
多数患者表现为“茫然”状态或“麻木”，并伴有一定程度的意识障碍。病情继续发展，可见对周围环境的进一步退缩，有的患者可呈现木僵状态。
【问诊关注】
1．患者遭遇了什么样的应激源，应激源发生的时间、地点、经过和结局是什么，对患者而言其程度如何。
2．患者的精神异常发生在应激源之前还是之后，间隔多长时间。
3．患者有无意识障碍，有无发热、抽搐，有无药物过敏史。
4．患者的主要症状是什么，其内容与应激源的关系如何。
5．有无自伤、自杀或冲动伤人、毁物的倾向或行为。
7．既往有无类似精神异常史。
8．既往个性特征是什么，早年有无特殊的生活经历或创伤，家庭和社会的支持如何。
【诊断依据】
1．存在对患者而言是突如其来、异乎寻常的创伤性体验或对生命有威胁性的事件或灾难。
2．精神异常常在应激源发生数分钟或数小时后出现，病程一般为数小时至一周，通常一个月内缓解。
3．精神症状的内容与应激源密切相关。
4．至少有下列一项：①有强烈恐惧体验的精神运动性兴奋，行为有一定盲目性；②有情感迟钝的精神运动性抑制（如反应性木僵），可有轻度意识模糊。
【处理原则】
1．保护患者，尽可能使患者脱离应激源，转移环境，注意观察，严重者需专人监护，严防意外。
2．药物治疗
（1）患者出现冲动兴奋紊乱行为，或出现错觉、幻觉、妄想等精神病性症状时，可予以小剂量抗精神病药物。
（2）对不合作者，可短期使用地西泮或氯硝西泮肌肉注射；对病情重者予以氟哌啶醇合并东莨菪碱肌肉注射。
（3）对情绪抑郁、焦虑的患者，可予以抗抑郁药治疗。
（4）对情绪焦虑、失眠的患者，可联用苯二氮
类药物加强抗焦虑，改善睡眠，如阿普唑仑或氯硝西泮。
3．现场及时的支持性治疗 尽可能给予家庭支持和社会支持，树立患者的信心，改善不恰当认知；更重要的是拟定随后的心理治疗方案，帮助患者建立有效的应对方式，调动主观能动性，摆脱困境，尽快恢复社会功能。
4．对有严重自伤、自杀企图或兴奋躁动，难以用药物控制的患者，建议转精神科病房住院治疗。
【典型病例】
一般情况：患者王某，女，25岁，职员，未婚。
主诉：急起胡言乱语、自哭自笑四天。
现病史：四天前已与其订婚的男友突然提出分手，患者回家后目光呆滞，不与家人说话，呆坐，不吃不喝，家人问话也不回答，数小时后突然时哭时笑，嘴中喃喃自语，说“男人都是傻子”，“我不要和你结婚”之类的话。家人发现患者说话没有条理、东拉西扯、难以理解。到当地医院查头颅CT无异常，口服“奎硫平片”症状仍无缓解，仍然无故发笑，讲话幼稚如孩童，如“水水很苦，我不要喝”。患者无明确凭空闻声视物，无疑人害己，夜间睡眠差，进食少，小便次数多，大便未解。
既往史：体健。
个人史：出生早产，低体重儿，智力发育正常，适龄入学，学习成绩一般，大专毕业后参加工作，与同事关系融洽。
个性特征：温和、内向、依赖、无主见。
家族史：否认两系三代精神疾病家族史。
体格检查：生命体征正常，心肺听诊无异常，腹平软，肝脾肋下未触及。神经系统检查：颅神经（-），肌力、肌张力正常，双侧腱反射（＋＋），病理征未引出。
精神检查：意识范围狭窄，时间、地点、人物定向力下降，接触被动，未查及明确幻觉、妄想，思维散漫（口中喃喃自语，难解其意），不协调性精神运动性兴奋（与情感及思维不一致的言语及动作增加，给周围人带来干扰），部分自知力。
辅助检查：血、尿常规、生化正常；心电图、脑电图正常；头颅CT正常。
诊断：急性应激性障碍。
第三节 创伤后应激障碍
重大创伤应激下，创伤体验复闪现(www.xing528.com)
警觉增高噩梦多，持续回避难面对
【概述】
创伤后应激障碍（PTSD）是对异乎寻常的威胁性或灾难性事件延迟出现和/或长期持续的精神障碍。几乎所有经历这类事件的人都会感到剧大的痛苦，如天灾人祸、战争、严重事故、目睹他人惨死、身受酷刑，成为恐怖活动、强奸或其他犯罪活动的受害者。患者反复重现创伤性体验，存在持续的警觉性增高及持续的回避行为等。在美国越战退伍军人及其他高危群体中，报道的PTSD患病率在3%～58%的范围内，少数报道其患病率在90%以上。美国社区样本中显示终生患病率为1%～4%。
【可能病因】
1．遗传因素 研究表明，PTSD患者家族史中精神疾病发病率是经历同样事件未发病或无此经历者的3倍，所患精神疾病以焦虑症、抑郁症、重性精神病和反社会行为为主。
2．神经内分泌 研究表明，PTSD患者肾上腺皮质激素水平降低，且与患者父母患PTSD间具有显著相关性。
3．神经生化 对灾难性事件记忆的建立与γ-氨基丁酸（GABA）系统的下调有关。
4．脑结构及功能变化 影像学研究显示，PTSD患者其海马体积缩小，大脑白质发生非特异性损害。
5．家庭、社会心理因素 童年期创伤，如受歧视、性虐待、被遗弃等，均使PTSD的发病率增高。
【预警症状】
1．患者有各种形式的、反复发生的闯入性地出现以错觉、幻觉（幻想）构成的创伤性事件的重新体验，症状闪回（flash back）。
2．患者在创伤性事件后，频频出现内容非常清晰的、与创伤性事件明确关联的梦境（梦魇）。
3．在创伤性事件后，患者对与创伤有关的事物采取持续回避的态度。
4．在创伤性事件后，许多患者还存在着“情感麻痹”的现象。患者给人以木然、淡漠的感觉，与人疏远、不亲切、害怕，有罪恶感或不愿意和别人有情感的交流。
【问诊关注】
1．遭遇了什么样的创伤性应激事件，发生的时间、地点、经过、结局是什么，程度如何。
2．患者何时出现精神异常，首次出现的时间、地点是什么，与应激源的发生间隔多长时间。
3．精神症状出现时有无诱发因素，患者的敏感度如何。
4．主要的精神症状有哪些，其内容与应激事件是否密切相关。
5．有无自伤、自杀或冲动伤人、毁物的倾向或行为。
6．有无自我缓解的方法和途径，有无酒精依赖或其他物质滥用、依赖。
7．有无人格改变。
8．既往个性特征是什么，有无特殊的生活经历，早年或童年有无创伤，家庭和社会支持系统如何。
【诊断依据】
1．精神症状是由异乎寻常的创伤性事件（应激源）引起，应激源长期存在或患者长期处于困难处境中。
2．症状通常出现在创伤后6个月内，病程3个月以上，长者可达数年。
3．精神症状与应激源紧密相关。
4．典型的表现 反复发生闯入性的创伤性体验（病理性重现）、梦境；持续的警觉性增高；持续的回避行为。
【处理原则】
1．改善患者所处的环境条件，尽可能给予有力的社会支持和家庭支持。对有自伤、自杀或冲动伤人、毁物倾向或行为的患者，必须予以隔离，专人监护，严防意外。
2．药物治疗 药物治疗仅为对症治疗。
（1）对紧张不安、失眠的患者，可予以苯二氮
类抗焦虑改善睡眠。
（2）对抑郁情绪明显的患者，予以抗抑郁药治疗等。
（3）对有精神运动性兴奋或抑制，或有幻觉、妄想的患者，可予以小剂量抗精神病性药物，但时间不宜过长等。必要时可加用情感稳定剂，如碳酸锂或丙戊酸钠。
3．心理治疗 心理治疗尤为重要。对于PTSD患者，各种心理治疗都可应用。及时予以支持性治疗，帮助患者接受事实，鼓励患者表达、宣泄内心的情感，对危机进行干预。制订长期的心理治疗方案，充分发挥患者自身的积极资源，改善应对负性事件的方式，树立信心，着眼未来，尽快恢复社会功能。
4．其他 对于进食状况差、营养不良的患者，予以营养支持治疗。
【典型病例】
一般情况：患者孙某某，女性，35岁，中专文化，已婚，售货员。
主诉：受惊吓后反复恐惧、回想、做噩梦一年。
现病史：一年前患者乘坐的电梯出现故障，在16层门不能打开，被困半小时后，电梯又突然加速降至10层，后被救出。数日后患者开始反复不自主地回忆起当时被困电梯内的情景，仿佛又回到当时一个人被困电梯内，电梯突然下落时的情境，感觉非常逼真，内心非常恐惧，伴心慌、出冷汗、面色苍白、全身发抖。虽不愿回忆但却控制不住，每次持续半小时以上，每天反复出现十余次。患者平常偶尔会把穿浅蓝色衣服的人错看成电梯维修员，而紧张不安；睡眠差，要靠安眠药入睡，否则无法入睡或睡眠不深，经常半夜在噩梦中惊醒，一身大汗，梦中的内容多为被困电梯或从高空坠落。白天则高度警觉，普通的门铃声和电话铃声都会让患者惊跳起来，注意力分散，常常一个人发呆，有木然、淡然的感觉，自己感到似乎对任何事情都发生不了兴趣，过去热衷的跳舞活动现在也兴趣索然，感到与外界疏远、隔离，似乎对什么都无动于衷，难以感受各种细腻的情感，“心灰意冷”，“听天由命”。易激惹，常常对家人大发脾气。为回避坐电梯，将自家高层住房卖掉。半年来患者痛不欲生，无法工作，多次要求鉴定和赔偿。
既往史：否认有严重躯体病史，无药物过敏史。
个人史：排行老大，有一弟弟。母孕期正常，足月顺产，婴幼儿期发育正常。适龄上学，学习成绩一般。技术学校毕业后工作，与同事关系一般。患者平时无特殊兴趣爱好。
病前性格：自幼性格内倾，不好交往，胆小敏感，曾数次因割破手等小伤而“晕倒”。父母溺爱，对患者反应特别敏感，过度保护。
家族史：否认两系三代精神疾病家族史。
体格检查：未见异常。
精神检查：意识清楚，定向力完整，衣着整洁，头发稍凌乱，反应迟缓，精神萎靡，焦虑面容。精神检查合作，接触主动，无思维松弛表现，诉反复控制不住地回忆电梯内受惊吓体验，体验生动；未查及幻觉、妄想，情绪稍抑郁，轻度焦虑，情感反应协调，对周围声响比较警觉；持续回避，表现为竭力不去想有关电梯事故的事，拒绝乘坐电梯；自知力存在，患者自感非常痛苦，求治愿望迫切。
辅助检查：血常规、尿常规、生化全套正常；心电图：窦性心率，正常心电图；脑电图：正常；胸片：未见明显异常；头颅MRI：平扫未见明显异常。
心理量表测评：90项症状自评定量表（SCL-90）：躯体化（中度），强迫症状（中度），人际关系敏感（轻度），忧郁（轻度），焦虑（中度），敌对（轻度），恐怖（极重），精神病性（轻度），其他（中度）。
诊断：创伤后应激障碍。
第四节 适应性障碍
环境改变难适应，轻度焦虑及抑郁；
躯体不适亦常见，社会行为有退缩。
【概述】
适应性障碍是对某一明显的处境变化或应激性生活事件（包括患有或可能患严重的躯体疾病）所表现的不良反应，产生轻度的烦恼、抑郁等情绪障碍、适应不良的行为障碍和/或生理功能障碍，常影响患者的社会功能。通常在应激性事件或处境变化后1个月内起病，一般不超过6个月，其中个体的心理特征起着不可忽视的作用。常见的应激源如工作调动、入学、入伍、出国留学、移民、离退休等。国外有研究表明，男女患病率之比为1∶2。可发生于任何年龄，但青少年最常见，成年人中单身女性的患病危险最高。
【可能病因】
1．应激性生活事件。
2．不良个性心理特征。
【预警症状】
1．以抑郁为主者，表现为情绪不高、对日常生活丧失兴趣、自责、无望无助感，伴有睡眠障碍、食欲变化和体重减轻，有激越行为。
2．以焦虑为主者，则表现为焦虑不安、担心害怕、神经过敏、心慌、呼吸急促、窒息感等。
3．以品行障碍为主者，常见于青少年，表现为逃学、斗殴、盗窃、说谎、物质滥用、离家出走、性滥交等。
4．儿童适应性障碍主要表现为尿床、吸吮手指等退行性行为，以及无故腹部不适等含糊的躯体症状。
【问诊关注】
1．遇到了什么样的处境变化或生活事件（应激源），应激源的强度如何。
2．首发症状与应激源的时间关系是什么，症状内容与应激源的关系如何。
3．处于同样处境的大多数人表现如何。
4．患者的情绪状态如何，有无明显的异常行为，有无出走、自伤、自杀的倾向或行为。
5．改变环境或处境后，患者的症状有无改善。
6．患者既往个性特征是什么，有无特殊的成长经历。
7．有无精神障碍的家族史，家庭、社会的支持体系如何。
【诊断依据】
1．有明显的生活事件为诱因，尤其是生活环境或社会地位的改变（如移民、出国、入伍、退休等）。
2．有理由推断生活事件和人格基础对导致精神障碍均起着重要的作用。
3．以抑郁、焦虑、害怕等情感症状为主，并至少有下列一项：①适应不良的行为障碍，如退缩、不注意卫生、生活无规律等；②生理功能障碍，如睡眠不好、食欲不振等。
4．精神症状开始于心理社会刺激（但不是灾难性的或异乎寻常的）发生后1个月内，符合症状标准至少已1个月。应激因素消除后，症状持续一般不超过6个月。
【处理原则】
1．暂时离开或调整环境，可缓解患者的症状；而从长远考虑，则不得轻易逃避或改换环境。症状较重者，可暂时脱离应激环境，加强监护，防止意外发生。
2．帮助患者了解如何面对应激性问题，鼓励患者积极适应社会，发挥自身的优势资源。对于青少年的行为异常，予以定期个别心理指导（如认知行为治疗），并结合家庭治疗，争取家庭和社会的支持。
3．药物治疗以低剂量、短疗程为宜。
（1）情绪异常明显的患者，可予以适量的抗抑郁药。联用或不联用阿普唑仑或氯硝西泮，改善睡眠。
（2）行为异常明显的患者，尤其处于危机状态时（暴力倾向、自杀等），可短期予以小剂量抗精神病药物。
【典型病例】
一般情况：患者赵某某，女性，18岁，大学一年级学生。
主诉：上大学后烦躁、经常哭泣2个月。
现病史：患者两月前去外地上大学，由于是独生女，在家父母对其照顾得无微不至，现独自一人在外求学，周围的老师、同学又不熟悉，觉得很孤单，思念父母及高中的同学，常常独自垂泪。患者经常会感到担心、烦躁，觉得新同学不喜欢自己，担心学习跟不上，自卑，觉得自己一无是处，个人卫生也很少打理，不去上课，经常打电话给父母，哭诉“不想读书了，还是回家好”，并伴有头昏、心慌、气急、全身无力，注意力不集中、记忆力下降等症状，睡眠差，入睡困难，食欲差，体重下降五斤左右。
既往史：体健。
个人史：第一胎，母孕期正常，足月平产，体格、智力发育良好，童年无不良遭遇。适龄上学，成绩较好，与老师同学关系融洽。
个性特征：内向、温和、依赖，从小父母对其照顾周到。
家族史：否认两系三代精神疾病家族史。
体格检查：无异常。
精神检查：意识清楚，定向力正常，检查合作。无幻觉、妄想，情绪稍低落，兴趣减退，焦虑，躯体化症状，如心慌、头昏、气急等，行为退缩，自知力存在。
辅助检查：血常规、尿常规、生化、心电图、脑电图、头颅MRI等均正常。
诊断：适应障碍。
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