保险理赔环节的三个作用的介绍

1.传统理赔环节的程序

传统的理赔流程如图5.4 所示。通常是当被保险人发生保险事故，被保险人或受益人及时通知保险公司并向保险公司索赔；保险公司接到报案后登记立案，并对有关单证进行审核，包括保险单、缴费证明、损失证明、人身关系证明等；然后进入核赔环节，核赔人员根据报案材料的内容，决定是否需要进入现场查勘，如同核保环节一样，是否需要进行现场查勘是核赔人员依据相关的规则进行判断；如果不需要现场查勘或者现场查勘完毕，核赔人员就依据单证的审核和现场查勘报告最终审核保险事故的性质，分清涉及各方责任的大小，确定保险赔偿责任；责任审定后，会依据被保险人的保险金额、保险公司的承保条件等计算赔款并决定赔偿方式。

图5.4　保险公司理赔流程

可以看到传统的理赔流程较为复杂，耗费的时间会比较长。被保险人出险后往往急需用钱，如果想要拿到理赔金需要耗费太多精力，就会对保险心生怨气。如果保险公司为了加快理赔进度而审查不严或是缩减现场查勘的工作量的话，就可能会出现错误，更可能损害到其他被保险人的利益。而如果保险公司加大人工查勘的工作，除了影响理赔效率，也因为投入了大量人力、物力而导致理赔成本的增加。

2.大数据在理赔环节中的运用

传统理赔的两难境遇可以在大数据技术的支持下得到一定程度的解决。和投保一样，大数据技术可以帮助保险公司收集到与理赔有关的信息，减少客户所需要提供的资料，提高对风险理赔件的识别，准确锁定需要现场查勘的案件，及时将保险理赔金支付给客户。具体来说，大数据在理赔环节中可以发挥以下3 个方面的作用。

（1）变被动理赔为主动理赔

传统的理赔程序通常是由被保险人一方向保险公司提出索赔之后保险公司才着手处理理赔。这是由于被保险标的通常处于被保险人一方管理之下，在信息不通畅的情况下，除非是发生了一些重大的自然灾害或者意外事故，否则保险公司很难知晓被保险人是否发生了保险事故。但是有些情况下，被保险人往往不能及时地向保险公司索赔：发生的保险事故对被保险人来说通常是意料之外的，可能会疲于应对事故的善后处理而忘记了索赔；被保险人购买的是一些长期性的险种，发生事故时已经忘记了自己曾经购买保险的事实；被保险人享受的是团体险，由单位全资购买，被保险人不了解具体情况；死亡保险的受益人不知晓被保险人购买保险的事实等。保险公司往往把因为没有及时通知而致使损失不能确认的部分作为免责，而《保险法》中也明确规定：“人寿保险以外的其他保险的被保险人或者受益人，向保险人请求赔偿或者给付保险金的诉讼时效期间为二年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。人寿保险的被保险人或者受益人向保险人请求给付保险金的诉讼时效期间为五年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。”虽然这些规定是为了促使被保险人及时通知和及时索赔，早日结清保险责任，但对被保险人来说，通常只会考虑这样的保险体验是否足够好。在大数据时代下，信息的传递变得越来越快捷，保险公司可以变被动为主动，在被保险人索赔之前介入理赔，提升客户的理赔服务体验。

2010 年1 月12 日，加勒比岛国海地发生7.0 级大地震，受灾严重，世界各地的救援机构纷纷赶来救助。由于海地人居住散落，而且通信落后，救援机构一时搞不清楚该向哪里提供援助。传统的方式是飞临灾区上空或者到灾区现场来查找需要救助的人群。来自东非肯尼亚的一个开源数据分析平台Ushahidi通过广播公布了手机短信紧急求助号码，之后收到了数千条有关被困人员的信息。数据分析平台经过分析找到了这些信息分布的地方，通过互联网向救援机构及时发送了信息，告诉他们搜寻地点，最终成功营救了不少灾民。在灾害面前，只有数据是最为冷静和理性的。保险公司可以通过数据及时获知出险信息，对发生保险事故的被保险人及时施救、提醒索赔、及时处理理赔。

2009 年初，厦门市卫生局在全国率先建立了“厦门市民健康信息系统”，该系统覆盖了厦门95%以上的医疗卫生机构，为所有参加医疗保险的人口建立了诊疗、用药等个人电子健康档案。为了有效利用该系统累积的大量数据资源，解决行业投保、理赔手续烦琐、材料繁多、客户服务体验差等问题，厦门保监局与厦门市卫生局合作将保险公司的承保、理赔系统与载有全市医保用户诊疗信息的市民健康信息系统对接，搭建了“保险客户健康信息查询平台”，并于2013 年4 月15 日正式上线运行。2014 年又在厦门市所有寿险公司启动“主动理赔服务”，保险客户住院后，“保险客户健康信息查询平台”会在第一时间将相关信息以短信的形式向相关保险公司推送，保险公司可以直接通过平台查询门诊诊断和用药情况，不再需要向客户收集诊疗资料，极大地提升了理赔效率。洪先生是厦门市的一位医保用户并且参加了重疾险，2014 年5 月下旬，洪先生住进厦门市第一医院放疗科后，保险公司第一时间与其家属取得联系并获得“主动理赔服务”的授权，经确认洪先生的出险情况属于保险责任范围后，第二天即将25 714 元的重疾险理赔金现金支票送到了他手中，同时还豁免了洪先生该保单8 050 元的未到期保费。洪先生对该公司知道自己住院信息并主动联系上门理赔的服务感到十分意外，因为他自己都已经忘记了投保的事情。同时又非常感激保险公司雪中送炭，在他看病急需用钱的时候，能够快速地拿到保险理赔金。

从“坐等客户上门”的传统理赔模式向“主动提供理赔服务”模式的转变离不开大数据的支持。只有在保险公司的消息足够灵通的时候，才有可能会关注到众多被保险人的出险状况。只有当被保险人生活的各个方面数据都能被采集并且联通起来，保险公司才能有主动理赔的基础。(www.xing528.com)

（2）优化理赔程序

一些报销型的险种在发生保险事故后，通常会需要被保险人先垫付资金，然后凭发票等相关证据向保险公司申请报销。这样的做法增加了理赔的环节，延长了理赔的时间，同时也占用了被保险人的资金，尤其是被保险人在发生保险事故后往往资金比较吃紧，先行垫付资金会导致被保险人的保险体验不佳。

如果在数据联网的状态下，保险公司能够清楚掌握资金信息，通过和第三方联手，可以避免烦琐的理赔程序。典型的、又作出了一定尝试的运用是在医疗保险领域。传统的商业医疗保险的被保险人在发生了住院、手术等保险事故后，通常自己先垫付资金，出院时由医保结算，再凭出院证明和结算清单等向保险公司索赔。如果保险公司能够和医保中心以及医院联手，在信息共享的基础上，在被保险人出院时，一并结算保险报销费用，就会大大减少被保险人索赔所需耗费的时间和精力。2015 年中国人民健康保险股份有限公司天津分公司在天津静海区试点实行商业医疗保险联网刷卡结算。人民健康保险公司和静海区的80 多家医院和社区门诊部达成协议，形成利益共同体，建立起一体化就诊结算平台、医疗审核平台和网络监控平台。商业保险的被保险人只要刷入社会保障卡，医院系统就可以对被保险人身份进行识别。被保险人诊疗结束后结算社会基本医疗保险报销后1 秒内也完成商业医疗保险的理赔。理赔款项由医院先行垫付，再定期向保险公司结算。在这个过程中，全部的诊疗数据实现了实时上传并对接保险公司智能审核结算系统，保险公司不仅能完成理赔结算，还能对医疗费用进行实时监控并对费用进行分析。通过这种理赔方式，保险公司将理赔时间缩短到1 秒，避免了客户对资金的垫付和对理赔的等待。同时，通过数据的实时传输，省去了核赔人员人工受理、核对单证、录入、手工计算的工作，避免了单证作假的可能性，大大降低了保险公司的运营成本。

类似的做法在车险领域同样可以借鉴。车险在理赔的时候，可能会出现这样的情形：保险公司先对车辆损失进行查勘定损，然后让被保险人自行修理，最后到保险公司凭发票在核定范围内报销；或者在对方全责的情况下，由对方保险公司定损，车辆修理后，责任方付款并取得修理发票再到保险公司报销。在这些过程中可能会出现很多问题：被保险人需先行垫款再进行报销；走快速理赔通道虽然不用垫付资金但只适用于责任清楚的小损失且需要事后提供发票；车辆修理可以在4S 店进行，也可以到汽车修理门店修理，4S 店的要价贵但有正规发票，汽车修理门店费用低但通常不出具正规发票，就有可能会有人采取到门店修理而出资购买高额发票的方式；责任方出于各种原因拒绝垫款。这些纠纷拖延了理赔清算的时效，加深了被保险人对保险公司的误会。如果保险公司和4S店或其他修理店共同联网打造有效的信息平台，将车辆修理的数据实时联网上传，车辆修理后，属于保险责任范围内的修理费用直接由保险公司和维修店进行结算。这样，既省去了受损一方垫款或追偿的麻烦，又可以杜绝用高额的假发票报销实际低额的修理费的现象。

（3）缩短核赔时间，提高定损准确度

缩短理赔审核时间，既可以节约理赔费用，又能够提高客户满意度。美国Progressive 保险公司经过研究发现理赔周期越短，理赔费用也随之减少。因此，他们投入3 000 多万美元建设“自动理赔管理系统”，新系统使Progressive保险公司大大缩短了理赔时间，从以前平均的42 天缩短为6 天。客户的流失率也因此下降了三分之二，续保率达到90%以上。

要缩短理赔时间，一方面可以减少客户在报案时需要提供的资料，另一方面可以科学设置自动核保的关键词，减少需要人工出现场的次数。以往客户在报案及提起索赔时，都需要提交相关的证明材料，除了提交与保险公司有关的保险合同、缴费证明等之外，还要提交与其他部门有关的资料，如车辆被盗抢后索赔需要提交县级以上的公安机关的结案证明，被保险人残疾后需要提交保险公司认可的医疗机构提供的伤残证明。被保险人为了准备这些证明材料可能需要多次往返有关部门，大大增加了理赔难度。引入大数据技术后，可以减少这些程序。可以设想客户在电话报案时，不需要提供保单号，根据客户声纹识别客户身份，也可以通过通信技术获得客户的GPS定位信息，确定报案地点或出险地点。在搭建了相关信息平台的基础上，不用客户提供一些证明材料就可以掌握出险信息。如厦门的“保险客户健康信息查询平台”不需要客户提供门诊病历，直接通过门诊诊断和用药来获取信息。这一改革使厦门寿险行业平均理赔调查时间由原来的5 天以上降至1 天以内，对于重疾险险种，客户在确诊后即可得到赔付。在查勘定损时，不需要工作人员出现场，而是通过客户使用智能手机拍摄、上传一些图片、视频，保险公司根据图像识别技术就可以确定标的真伪及受损程度。只需要客户提供少量信息或证据就可以进行理赔，会带给客户更多的方便，提高客户体验度。

减少出现场的次数同样可以缩短理赔时间、减少理赔成本。类似承保时智能化核保一样，在核赔引擎中引入大数据分析，建立机器学习模型，用历年的数据作为模型训练的依据，寻找出与需要现场查勘最相关的风险因素。仍然以车险理赔为例，以降低理赔风险同时减少现场查勘为目标，寻求过往与理赔欺诈风险相关的因素或是容易和复杂案情有关的因素。可以先设置一些变量，这些变量包括：车龄、车价、行驶里程等与车辆有关的情况；年龄、性别等与投保人或被保险人有关的情况；险种、保额等与保险产品有关的情况；出险的时间、地点、责任类型、损坏类型等与案件相关的情况。用历史的理赔数据做模型训练，用决策树算法来计算理赔风险相关因素，如图5.5 所示。

图5.5　车险理赔风险因素预测决策树

通过模型的构建，可以将索赔案件进行评分，分值高的报案可以进行现场查勘，分值低的可直接在线上完成后续理赔流程。

进行现场查勘的时候也可以改变以前单纯由人工出现场的情形。由工作人员现场查勘会花费较多的资金成本，而且对标的物损毁程度的认定也会随工作人员的经验有所波动，再者，有的出险现场往往比较危险，也给理赔工作带来了困难，对工作人员的人身安全带来威胁。现在可以借助一些新科技来帮助现场查勘，比如利用无人机遥感摄像技术可以突破一些恶劣天气和地域的限制，对损失进行快速、准确的测定，节约理赔成本的同时也提升了对客户的服务水平，特别是对大面积受灾地区的损失核定有无可比拟的优势。早在2009 年6月，华安保险公司就利用无人机对遭受暴风暴雨袭击的北京通州漷县镇进行全覆盖式航拍以确定农作物受灾面积，这也是我国第一次将无人机航拍查勘技术运用在农业保险领域。2010 年11 月，中国人保财险利用卫星遥感技术和无人机航空遥感技术在海南、广东、河北等地开展航空遥感调查，搜集灾前灾后的农作物、农房等标的的数据，共获得0.1 米左右分辨率的数据1 035 平方千米。这些新型空间信息技术的运用开启了探索新的理赔技术的先河。