骨质疏松症的防治方法—现代营养学指南

3.7.2.1　药物治疗

当前，在骨质疏松症的药物治疗上，大致可分为两大类：一类为抑制骨质流失，为当今治疗的主流；另一类为促进骨骼成长，当前尚无令人满意的结果。

1.抑制骨质流失药物

（1）钙制剂：钙元素在中、老年人中可经由抑制副甲状腺素而达到抑制破骨细胞及骨代谢的作用。且钙质也是构成骨骼的主要成分之一。钙质的摄取最好着重于天然食品补充，如奶制品、小鱼干、发菜等。若饮食摄取不足，可考虑服用钙片。钙剂分三大类：无机钙如碳酸钙等，在体液中溶解度低；有机酸钙如乳酸钙、葡萄糖酸钙等；有机钙如氨基酸鳌合钙等。后两大类在体液中溶解度较高。

根据不同年龄和疾病而选择不同钙剂。缺乏胃酸者基本不吸收无机钙，因此建议＞65岁、＜3岁和胃酸缺乏者服用有机酸钙如枸橼酸钙。足量补充钙，提高骨峰值以预防骨质疏松症。骨峰值以后，即35岁以后应常规补钙，以维持钙的平衡和骨密度的稳定。

（2）维生素D：维生素D的最主要作用是帮助小肠对钙的吸收，但对骨细胞的成熟与功能也有作用，老年人即使是使用小量的未活化型维生素D与钙片，有报道显示其骨密度的减少趋缓，骨折率减少。

对于日照少的地区和绝经晚期妇女可适当补充维生素D 400 U/d或活性维生素D3帮助钙的吸收和利用，但单用维生素D不能减少骨折的发生率。

（3）雌激素：雌激素通过成骨细胞内的受体，调解成骨细胞分泌特殊的介质，来抑制破骨细胞。女性停经后的快速骨量减少，与雌激素的快速消减有关。雌激素对骨骼的保护作用，于停经后约15年内效果最大，其后骨骼不再快速流失，效果就减少。

（4）降钙素：临床上使用的是鱼类的降钙素，包括鲑鱼降钙素（密盖息）及鳗鱼降钙素（益盖宁），鱼降钙素可直接抑制破骨细胞，减少骨骼的流失；另外它可经神经系统的感受器，减少疼痛的强度，所以对防止骨质疏松症及骨折的疼痛都有效果。其不良反应少，少数人只有恶心、潮热红或手痒等症状。

（5）双磷酸盐类：二磷酸酐类药物（bisphosphonate）基本结构为-P-C-P，为焦磷酸酐-P-O-P的衍生物。其基本作用在于抑制破骨细胞，以及抗拒各种磷酸的消化，所以可对抗破骨作用。目前制剂有福善美（Forsamax）等。

2.造骨性药物

（1）氟化物：氟离子可直接刺激造骨细胞，促进骨骼的造骨作用。较小剂量使用，可一方面增加骨骼的量，一方面骨骼代谢不至太快而造成不好的影响。氟化物当前在治疗骨质疏松症的地位尚未确定。

（2）副甲状腺素：以间接性皮下注射法，在人体及动物可见到骨骼量略为增加。当前已有副甲状腺素上市，但仅供临床试验用，用于治疗目的尚待研究。

（3）同化类固醇：同化类固醇（anabolic steroids）因刺激骨骼形成，增加血色素及增强肌力，故被用于年老的严重患者，或因缺乏男性激素的男性骨质疏松症患者。

（4）周期性或Cohort疗法：ADFR处方，这是一种理论性的治疗骨质疏松症的良方，最先由Frost所提出。首先以一些药物，如活性维生素D3、或PTH、或甲状腺素刺激骨骼进入活动期，继而在骨溶解作用减缓进行，接着骨代谢周期会进入骨形成阶段，共约3个月（100天），整个骨代谢过程完成，再重复以上治疗。

以上两大类药物，在临床上可合并使用。大多数病人均应使用钙片，停经期前后的妇女应多考虑使用雌激素，老年女性骨质疏松严重患者，如不愿使用雌性激素或是使用有不良反应者，可以考虑使用双磷酸盐类，特别是福善美，乳癌患者又有骨质疏松症时，双磷盐类也是较好的选择，如有脊椎压迫性骨折合并疼痛者可优先考虑降钙素使用。

3.7.2.2　营养与骨质疏松症

1.钙　钙缺乏引起骨质疏松的机制主要由于低钙摄入使血钙降低，继发性PTH分泌增加，血PTH升高，骨吸收增强，骨钙被动员进入血液以保持血钙正常，若长期摄钙不足，则骨钙不断流失，导致骨量减少，引起骨质疏松。反之，细胞外钙离子浓度增高能加速破骨细胞的凋亡，抑制破骨细胞的功能，骨吸收明显下降。

2.维生素D　维生素D对骨矿物质代谢的影响是双向的。一方面是维生素D促进骨形成。成骨细胞上有1，25-（OH）2D3的受体，是维生素D作用的重要靶细胞，1，25-（OH）2D3可促成骨细胞合成骨钙素等，使骨组织胶原的矿化，这是维生素D对骨形成的直接作用；另外，肠黏膜细胞中亦有1，25-（OH）2D3的受体，尤以十二指肠最多，1，25-（OH）2D3诱导小肠上皮合成钙结合蛋白，其与钙离子有较大的亲和力，一分子钙结合蛋白结合2个钙离子可促进钙吸收。另一方面，破骨细胞的前体细胞上也有1，25-（OH）2D3的受体，1，25-（OH）2D3也能促进前体细胞分化而增加破骨细胞的数量，引起骨吸收增加，这是维生素D的负性调控。骨骼肌是活性维生素D代谢的靶器官，维生素D缺乏时可出现肌无力、肌肉收缩和松弛功能的异常，从而增加跌倒的机会，增加了骨折的发生率。

3.磷　日常的饮食结构中含有丰富的磷，所以磷的摄入很少有不足，往往是过度的磷摄入。高磷摄入使血磷偏高，可引起骨盐丢失，当钙、磷乘积＜35时骨矿化迟缓。

4.维生素K与骨钙素　早在1975年Peffifor和Benson发现服抗凝剂（维生素K拮抗剂）的怀孕妇女，其所产婴儿有骨骼畸形，首次揭示了维生素K缺乏对人体骨骼发育的影响。骨钙素是一种低分子量蛋白质，其分子中3个谷氨酸残基在维生素K依赖性羧化酶的作用下，羧化为γ-羧化谷氨酸。γ-羧化谷氨酸与骨的无机成分羟基磷灰石中的钙离子结合。维生素K缺乏时，一部分谷氨酸残基未能形成γ-羧化谷氨酸，因而与羟基磷灰石结合力低下，影响骨骼的正常钙化。

5.蛋白质　关于蛋白质摄入与骨健康关系的研究报道有两种相反的结果，目前尚没有足够的证据提出为预防骨质疏松症的蛋白质的适宜摄入水平。哈佛大学营养学教授沃尔特·威廉证实：动物性蛋白质的摄取量越多，钙质排出体外的机会就相对增加，很容易引起钙缺乏症。实验证明，每天摄入80 g动物蛋白质，会造成37 mg的钙流失；当蛋白质的摄入量增加到每天240 g，这时即使再补充1400 mg的钙，最后总的钙流失还是会达到每天100 mg左右。因为含硫的动物性蛋白质进入人体后，会使血液呈酸性反应，逼迫身体从骨质中提取钙质来平衡酸性血液；红肉中含有大量的磷酸根，会在消化道中与钙结合，从而减少人体对钙的吸收；食物中的钙经过消化，变成游离钙才能被小肠吸收，红肉中饱和脂肪酸含量高，会在胃肠道与钙结合，形成不溶性脂肪酸钙，使钙的吸收率降低。但Framingham在对600多名平均75岁的老年人的膳食调查结果表明：蛋白质摄入低者髋部及脊椎骨丢失均显著高于蛋白质摄入高者，且低蛋白质组骨折率也较高。

6.其他　镁是体内重要矿物质，人体60%～65%的镁存在于骨和牙组织，镁可增强维生素D活性，而低镁可影响维生素D活性；赖氨酸和精氨酸也可促进钙的吸收，增强结缔组织，并能刺激生长激素的分泌，加强骨细胞的增长；维生素C促进骨的形成期及钙质的吸收；葡萄糖胺促进骨骼和结缔组织的健全发展；硫也能够增强骨骼。反之，草酸会抑制人体对钙质的吸收。

3.7.2.3　预防

亚洲食品信息中心认为，要想预防骨质疏松，必须达到3个关键的目标：通过膳食摄入足量的钙；保证机体从膳食或通过太阳获得足量的维生素D；每天规律地进行锻炼。

1.饮食

（1）科学补钙：食物补钙最为安全，也容易被人体接受。

1）牛奶：牛奶是最好的钙质来源。许多研究显示，钙质和乳酸结合成乳酸钙时，人体较容易吸收，而牛奶中就含有许多的乳酸钙。对乳糖不耐受者，可以选用硬奶酪（如瑞士奶酪）、酸奶和一些特殊加工的低乳糖食品。(www.xing528.com)

由于中国妇女饮食钙摄入较少（平均＜500 mg/d）。在香港进行对照试验显示：服用高钙奶（800 mg/d）2年，骨质丢失显著减少。

2）豆制品：豆腐和黄豆制品除了含有丰富的钙质外，还含有一种叫做异黄酮的物质，可以降低骨破坏，增加骨形成和骨密度。

3）带壳食物：这些食物往往富含钙。虾、蟹等动物肉本身也有一定钙含量，如能嚼壳一起吃，吃进去的钙就更多；花生、瓜子、杏仁等虽壳不能吃，但是这些坚果一样富含钙质。

4）其他：海藻类食物如紫菜、海带等含有许多的钙质；绿色蔬菜也含比较丰富的钙，但一些蔬菜如菠菜、芦笋等因含草酸较多，与牛奶、豆腐等一起使用会妨碍钙的吸收。

5）适量醋：适量的酸性食物有利于钙吸收。

表4-3-27为可提供钙150～200 mg的一些食物估计量。

表4-3-27　下列食物可提供钙150～200 mg

（2）维生素D：维生素D调节钙、磷代谢，促进钙、磷吸收和骨胶原合成。富含维生素D的食物，如鱼肉、奶油、蛋、肝、牛奶等；在户外晒太阳，也能增加体内维生素D的摄取量。

（3）蛋白质：适量的蛋白质可增加钙的吸收和储存，有利于骨的再生和延缓骨质疏松的发生。选用优质的动物蛋白和植物蛋白，如新鲜的鱼类、蛋奶制品和豆制品。

（4）维生素C：维生素C有利于钙的吸收和向骨骼中沉积。故应多吃新鲜的水果和蔬菜，如柳橙、芒果、奇异果、番茄、芥蓝、菜心等。

（5）少吃盐：盐里所含的钠，其排泄过程伴有钙的流失。尽量将每天的食盐摄入量控制在5 g以下，减少酱油（5 ml酱油相当于1g盐）、味精、鸡精等调料用量，少吃或不吃盐渍或腌制肉、酱菜、咸菜以及咸味零食物。

（6）多摄钾：膳食中增加钾的摄入，可促进钙吸收，缓解骨溶解。钾的推荐摄入量为每天2000 mg，蔬菜、水果、豆类、奶制品以及肉、禽、鱼等食物中钾含量很高，达到推荐量并不难。

（7）适量磷：磷在食物中来源广泛，缺磷者极为罕见。临床上磷耗竭症状仅见于全胃肠外营养长期使用而未添加磷制剂的病人，慢性病、肠炎或手术肠吸收面积大量丧失的病人及大剂量服用氢氧化铝的病人。但是，高磷摄入可引起骨盐丢失。

（8）加镁饮食：若每天增加100 mg镁的摄入，全身骨密度增加约2%，每天镁的推荐摄入量为350 mg。绿叶蔬菜、粗粮、坚果、蘑菇、海带等含镁较高，但并不越多越好，不应超过700 mg。

（9）避免高脂食物、抽烟、饮酒，以及喝咖啡、浓茶等刺激性饮料。

（10）避免草酸：食用菠菜、苋菜的含草酸蔬菜时，烹饪前最好在80℃以上的热水中焯一下，将菠菜中草酸清除后再食用。

2.运动　只有配合适当的运动和充足的日晒，才能将这些钙的作用“激活”，达到预防骨质疏松的目的。体育锻炼也可以促进新陈代谢和全身的血液循环，增强骨组织对所需的营养，特别是对钙的吸收，有效提高骨质的硬度和韧性。经常锻炼的青少年老年后患骨质疏松的时间较晚，病情也较轻。运动对于老年人同样必不可少。强健的背部肌肉可减少驼背和椎骨骨折的发生，适量运动有助于保持甚至提高骨密度。运动还可提高老年人身体的协调性和平衡能力、减少跌倒的风险，降低各种骨折的发生率。一项研究表明，常打太极拳与不打太极拳的人相比，跌倒的概率可减少47%，髋部骨折率可降低25%。

运动是防治骨质疏松症的良方。快走、爬楼梯、跳舞、打球、打太极拳、游泳等都是较好的锻炼方式，随时随地可以进行锻炼的几个简单动作如：金鸡独立、踮起脚跟、单脚跳等，生活间隙也可做些类似广播体操的肢体运动，但对于老年人，尤其合并心脑血管慢性疾病的患者，运动应注意循序渐进、持之以恒，要避免过度超负荷的运动。

3.WHO针对骨质疏松性骨折提出的建议

（1）针对骨质疏松性骨折的一些建议：高骨折发生率的国家，要求最少每日应摄入400～500 mg的钙以预防骨质疏松。当乳制品摄入有限时，其他的钙来源应包括骨头能吃的鱼、用钙处理过的玉米饼、钙含量高的绿色蔬菜（如花茎甘蓝和羽衣甘蓝）、豆类、豆制品（如豆腐）。在建议低骨折发生率国家的人群增加钙摄入量前，需要考虑到钙摄入量与体力活动、日晒以及其他膳食成分（如维生素D、维生素K、钠和蛋白质）和有保护作用的植物营养素（如大豆化合物）的摄入量之间的相互作用。还应该注意到蛋白质的不利影响，尤其是动物（而不是植物）蛋白的不利作用可能会超过钙摄入量对钙平衡的有益作用。

FAO/WHO有关人群营养中的维生素和矿物质需要量的联合专家组报告中建议的钙摄入量是基于澳大利亚、加拿大、欧盟、英国和美国的长期（90天）钙平衡资料，可能不适用于世界所有国家。报告同时指出，越来越多的证据表明，不同文化人群因饮食、遗传、生活方式和地区因素的不同，钙需要量不同。因此建议制定两套建议值：一套是针对那些动物蛋白摄入量低的国家；另一套则是针对北美和西欧国家。概括如下：

1）骨质疏松性骨折发生率高的国家，老年男性和女性的钙摄入量低（＜400～500 mg/d），与骨折危险性增加有关。

2）骨折发生率高的国家，增加老年人膳食维生素D和钙的摄入可降低骨折危险性。因此应保证适宜的维生素D水平。如果维生素D主要来源于膳食，那么当日晒不足时，建议每天补充维生素D 5～10μg。

3）尽管缺乏确切的证据，但对其他慢性病的一些膳食和生活方式的建议可能也有助于降低骨折的危险性。例如，增加体力活动，减少钠摄入量，增加水果和蔬菜的消费量，保持健康的体重，戒烟，限制酒精的摄入。

4）令人信服的证据表明，体力活动，尤其是保持或增加肌肉力量、协调性和平衡性（这些都是易摔跤的重要影响因素）的运动有助于预防骨质疏松性骨折。此外，一生中经常进行负重运动可增加年轻时的峰值骨量，也有助于今后一生中骨量的保持。

（2）降低骨质疏松性骨折的危险性因素：令人信服的证据（老年人）：维生素D、钙、体力活动；可能的证据：水果和蔬菜（水果和蔬菜中的某些物质在正常的摄入水平下，与骨质疏松性骨折的危险性降低有关，如碱度、维生素K、植物雌激素、钾、镁、硼以及维生素C）。

（万燕萍）