病毒性肝炎重护肝-中医临床备要

病毒性肝炎是由多种肝炎病毒引起的以肝脏炎症和坏死病变为主的一组传染病。主要通过粪便、口、血液或体液而传播，临床以疲乏、食欲减退、肝大、肝功能异常为主要表现，部分病例出现黄疸。无症状携带感染者常见。

本病按病原分类，目前已发现的病毒性肝炎有甲、乙、丙、丁、戊5型。各型病毒性肝炎的预后有差异，甲型良好，少见重型，无慢性倾向；急性乙型肝炎多数良好，但可出现重型和发展成慢性以致肝硬化、癌变，其中合并丙型和丁型者更有上述倾向；丙型肝炎的重型、慢性化、肝硬化、癌变的发生率较高；丁型肝炎较单纯乙型更易慢性化和重型化；戊型肝炎的慢性化罕见或无，但孕妇患者容易发生肝功能衰竭。我国乙型肝炎发病率最高，约有1亿3千万人为乙型肝炎表面抗原携带者，其中10%～20%为慢性肝炎患者，且多与丙型和丁型肝炎合并，预后较差。

本病属中医的“黄疸”、“急黄”、“疫黄”、“胁痛”、“积聚”等范畴。

中医认为，本病多由情志怫郁不解，或嗜酒、肥甘厚味，损害脾胃，致使中气不足，营气恪守于内，卫气失固于外，造成外在的病邪疫毒或湿热毒邪乘虚而入，直趋中道，借经络传导之机，侵犯于肝，致肝气郁结，气机不畅，气痹血滞，肝之体用俱损而成。临床根据正邪交争的不同态势，又可形成肝炎的不同病型和病程转归。

湿热疫毒侵入机体后，若正盛邪衰，则易于驱邪外出，临床可无明显症状，成为一过性感染或亚临床感染；若正邪俱盛，相互交争炽盛，临床可出现急性肝炎或重型肝炎，肝胆失疏，胆汁外溢不循常道，黄疸之症发生；若湿热阻于气分或肝热未使胆汁外泄，尚能循其道而行，则发为无黄疸型肝炎。总之急性期湿、热、毒邪为致病的主要因素，而肝胆脾胃为受病之所。

正邪相持，虚实夹杂，则病情缠绵，迁延不愈，转变成慢性病毒性肝炎。“久病必虚”、“久病必瘀”，湿热毒邪久蕴不解，加之气虚血瘀，形成癥积，血瘀水停，经隧不利，最终形成臌胀。

正虚邪实，湿热毒邪炽盛，迅速传里入血，或迫血妄行，血溢络外产生出血，或使胆汁外泄，而生黄疸；或因热生痰，痰热蒙窍，上扰心神则昏厥、谵妄、痉挛，成为重症肝炎，终致邪陷正虚，气阴耗损，闭脱并见，而成肝性脑病证候。

病毒性肝炎尚无特异疗法，目前仍以支持和综合疗法为主。急性期治疗以祛邪为主，常用清利湿热，解毒凉血，芳香化浊法；慢性期以扶正祛邪，调理气血，平调阴阳兼以祛邪解毒为法；重症肝炎则用清热凉血，解毒泻火之法。

［证治述要］

病毒性肝炎尚无特异疗法，目前仍以支持和综合疗法为主。传染期进行隔离治疗，急性期采取适当休息，合理营养，恰当用药，避免使用对肝脏有损害的药物等综合治疗为原则；慢性期采取抗病毒，调整免疫，保护肝细胞，防止肝纤维化，改善肝功能，改善肝脏微循环疗法；重型肝炎除加强保肝治疗外，应积极采取预防和治疗各种并发症等综合措施，并加强支持疗法。中医对急性期治疗以祛邪为主，常用清利湿热，解毒凉血，芳香化浊法；慢性期以扶正祛邪，调理气血，平调阴阳兼以祛邪解毒为法；重症肝炎则用清热凉血，解毒泻火之法。

1．湿热蕴结　食欲不振，厌食油腻，脘腹胀闷，恶心呕吐，尿少而赤，大便不调，黄疸或有或无，舌苔黄腻，脉濡滑。治宜清热利湿，利胆退黄。方用茵陈蒿汤加减：茵陈蒿30克，炒栀子12克，大黄9克，黄柏9克，大青叶12克，板蓝根12克，藿香9克，郁金9克，赤芍12克，蒲公英15克，金钱草15克，泽兰12克，甘草6克。水煎服，每日1剂。

2．热毒壅盛　身目深黄，高热神昏或心烦躁动，腹满口臭，衄血发斑，尿赤而短，舌质红绛，舌苔黄腻干燥，脉象弦滑数大，但多重取无力。治宜清热解毒，清营凉血，化浊开闭。方用犀角地黄汤合黄连解毒汤加减：水牛角30克（代，先煎），黄连9克，生大黄9克，栀子12克，蒲公英15克，生地黄15克，赤芍15克，牡丹皮12克，白茅根30克，金银花16克，茵陈30克，郁金12克。水煎分2次服，每日1～2剂。神昏不清加服安宫牛黄丸等。

3．肝郁脾虚　胁肋窜痛，胸腹胀满，全身倦怠，四肢无力，纳差便溏，时有太息，呃逆嗳气，舌质淡红，苔薄白，脉沉缓或沉弦。治宜疏肝解郁，健脾和中。方用柴胡疏肝散加减：柴胡12克，枳壳12克，芍药12克，香附9克，川芎9克，陈皮12克，延胡索12克，茯苓12克，白术12克，太子参15克，厚朴9克，郁金9克，焦三仙15克，鸡内金12克，甘草6克。水煎服，每日1剂。

4．瘀血癥积　两胁刺痛，痛有定处，胁下痞块，面色晦暗，赤缕红掌，皮肤甲错，妇女闭经或痛经或行经夹块，舌质紫暗，或有瘀斑或舌下青筋怒张，脉沉弦细涩。治宜活血化瘀，软坚消积，养血柔肝。方用血府逐瘀汤加减：当归12克，生地黄12克，桃仁12克，红花12克，枳壳12克，牛膝9克，丹参30克，甘草6克，柴胡12克，赤芍12克，桔梗9克，鳖甲30克，泽兰12克，黄芪24克。水煎服，每日1剂。

加减：黄疸加茵陈、金钱草；出血加三七粉、白茅根、大蓟、小蓟；痞块坚硬者加穿山甲、地龙；血小板减少者加阿胶、女贞子。

5．肝肾阴虚　咽干舌燥，头晕耳鸣，两目干涩，手心灼热，心烦失眠，腰酸腿软，两胁胀痛，午后潮热，大便干结，舌质红或绛，少津，少苔或无苔，脉弦细数。治宜滋养肝肾。方用一贯煎加减：沙参12克，麦冬12克，地黄12克，当归12克，枸杞子12克，川楝子12克，五味子9克，白芍15克，牡丹皮9克，丹参18克，地骨皮12克，鳖甲18克，甘草6克。水煎服，每日1剂。

加减：出血者加白茅根、仙鹤草、三七粉；烦躁失眠加酸枣仁、夜交藤；大便干加火麻仁。

6．脾肾阳虚　畏寒肢冷，面色不华或晦暗，腰膝冷痛，四肢浮肿，食少腹胀，大便稀溏，完谷不化或五更泄泻，小便清长或夜尿频数，舌质淡红或胖嫩，边有齿痕，舌苔白润，脉象沉细无力。治宜温补脾肾。方用肾气丸合补中益气汤加减：制附子6克，桂枝6克，熟地黄12克，山萸肉12克，山药12克，茯苓12克，党参12克，黄芪18克，白术12克，陈皮12克，砂仁12克，甘草6克。水煎服，每日1剂。(www.xing528.com)

［常用成药］

1．博尔泰力（苦参素）注射液　水针剂，每支2毫升（0．2克／支）。3个月1个疗程。第1个月每天0．4克，每日1次，肌内注射，第2、3个月每次0．4克，肌内注射，隔日1次。本品具有直接抗乙肝病毒，抑制胶原活动度，防治肝硬化，阻断肝细胞凋亡，保护肝细胞，调控免疫，提高白细胞等作用。治疗慢性乙型肝炎有良效。

2．猪苓多糖注射剂　每支含猪苓多糖20毫克，粉针剂。用法：2毫升／支，每天注射1～2次，每次注射1～2支。能保肝降酶，促进肝细胞修复。主治慢性肝炎。

3．灭澳灵　每日3次，每次3～4片（每片重0．25克），疗程100天。功能保肝解毒，调节免疫功能。主治急、慢性肝炎及乙型肝炎病毒携带者。

4．护肝片　每日3次，每次4～5片（0．35克／片）。功能保肝、退黄、降酶，主治急、慢性肝炎。

5．参柴颗粒　口服，每日3次，每次1～2包，1～3个月为1个疗程。儿童酌减。功能疏肝和胃，解表散热。主治：慢性肝炎及肝胃不和所致的慢性胃炎；对肝功能异常、脂肪肝、肝纤维化、肝硬化有治疗和预防作用。

此外，强力宁、甘利欣、联苯双酯、水飞蓟素、齐墩果酸片、垂盆草制剂、山豆根制剂等，均可酌情选用。

［精方选议］

1．化肝解毒汤　虎杖、平地木、半枝莲各15克，土茯苓、垂盆草各20克，赤芍、姜黄各10克，黑料豆10克，生甘草3克。用法：将上药放砂罐内，加冷水浸泡过药面，泡20分钟即可煎煮。沸后改用小火煎15分钟，滤取药液温服。每日1剂，煎服两次，上、下午各1次，食后2小时服。连服两个月为1个疗程。一般应服用2～3个疗程，治疗前及每满一个疗程，可复查肝功及乙型肝炎病毒表面抗原标志物一次。

［加减］　肝郁气滞加醋柴胡5克、香附10克；气火郁结加牡丹皮、山栀各10克；湿热中阻加炒黄芩10克、厚朴5克；肠腑湿热加凤尾草、败酱草各15克；湿热在下加炒苍术、黄柏各10克：湿热发黄加茵陈12克、山栀10克；热毒偏重酌加龙胆草5克，大青叶、蒲公英各15克；湿浊偏重加煨草果5克、晚蚕沙10克（包）；血分瘀毒加白花蛇舌草20克、制大黄6克；营分郁热酌加水牛角片、牡丹皮、紫草各10克；肝郁血瘀酌加丹参10克、土鳖虫5克、桃仁10克；肝血虚加当归、白芍各10克：肝肾阴虚加桑葚子、旱莲草各10克；阴虚有热加生地黄、金钗石斛各10克；脾气虚酌加党参、白术各10克、黄芪12克；肾阳虚加仙灵脾、菟丝子各10克。

［按］　本方为著名中医药学家周仲瑛临床经验方。适用于慢性迁延性乙型肝炎及乙肝病毒携带者，表现以湿热郁结为主证者。本方辨证适用于湿热毒瘀互结的证候，旨在以祛邪为主，俾邪祛则正复。治疗重在清化湿热，化解肝毒，凉血化瘀。药用虎杖、平地木、半枝莲为主，辅以土茯苓、垂盆草相互协同而奏清热化湿解毒、凉血活血之效。佐以黑料豆、甘草，调养肝脾而解毒：取赤芍、姜黄入肝为使，增强凉肝活血作用。慢性乙肝总属邪盛而致伤正，祛邪即寓扶正之意。如并见正虚，则可适当扶正以祛邪。在治疗后的恢复巩固阶段，则须另用扶正调补为主的方药。

2．朱良春医案　王某，男，28岁。神疲肢乏，肝区隐痛，纳谷不馨，大便时溏，症历月余，舌苔白腻，舌质偏红，脉象濡滑。体检：肝脾未触及，肝功能谷丙转氨酶（GPT）96U，HBsAg（＋）。辨证属脾虚湿盛，肝郁气滞。治以健脾化湿，疏肝解郁法。方药：白僵蚕10克，蝉蜕5克，怀山药20克，炒白术10克，软柴胡6克，川楝子30克，车前子（包）10克，炙蜂房10克，生麦芽20克，甘草5克。水煎服，每日1剂。

10剂药后谷丙转氨酶正常，惟HBsAg（＋），上方去川楝子、车前子，继服45剂后，复查两次，HBsAg均阴转。

［按］　江苏丹徒名医朱良春老中医谓：僵蚕功效散风降火，化痰软坚，解毒疗疮，故于风热痰火为患之喉痹喉肿、风疹瘙痒、结核瘰疬等均适用之，且对感染温邪最为适宜，是故杨栗山之《寒温条辨》首推本品为“时行温病之要药”。蝉蜕体气轻虚而性微凉，擅解外感风热，并有定惊解痉作用，为温病初起之要药。朱良春老中医临床应用，常配伍金银花、紫花地丁、赤芍、野菊花等施治。临床观察，两者配伍还有抗病毒作用。常配伍金银花、连翘、豆豉、苍耳子、羌活治疗病毒性感冒；配伍黄芩、黄连、石膏、金银花治疗病毒性腮腺炎；配伍炙蜂房、茜草可使乙型肝炎病毒表面抗原阴转。

［康复指导］

1．保持心情愉快，勿忧郁，忌愤怒，保持外动内静。急性期或慢性活动期应适当卧床休息，急性期过后，量力而参加体育锻炼。

2．饮食有节，禁食辛辣、生冷、油腻之物，戒酒。病毒性肝炎患者宜进食高蛋白、低脂肪、高维生素类食物。绝对禁酒，不食含有酒精的饮料、营养品及药物。重型肝炎有肝性脑病时，应低蛋白饮食，肝硬化腹水者给予高蛋白、低盐饮食。食疗方泥鳅粉治肝炎有良效，用法：活泥鳅2　000克。先把活泥鳅放清水中养1天，使其排净肠内泥沙，次日再把它放干燥箱内烘干或焙干，研末装瓶。用法：每日3次，每次10克，温开水送服。15天为1个疗程，最多不超过4个疗程。功能温中益气，解毒。适用于肝炎患者黄疸及转氨酶升高者。