根据残疾人托养服务发展的社会背景、相关法规政策变迁及其对托养服务理念、定位、服务目标及服务内容的影响，本书将残疾人托养服务发展历程分为探索阶段、拓展阶段、制度建设及规范发展阶段三个阶段，以时间发展脉络呈现残疾人托养服务的发端发展过程。
我国残疾人托养服务经历了漫长的酝酿和探索。我国历来有“鳏寡孤独废疾者，皆有所养”的传统，残疾人供养主要以家庭为主。中华人民共和国成立后尤其是改革开放以来，随着社会发展和社会保障制度建立，残疾人事业的社会保障体系和公共服务体系也快速发展，我国开始探索社会化托养服务方式，逐步解决家庭供养残疾人面临的现实困难。
改革开放以后，我国逐步从计划经济体制转变为市场经济体制，经济发展有了质的提升，人民生活发生了翻天覆地的变化，但是残疾人及其家庭的生存发展状况却没有根本性变化，甚至在一定程度上出现了生活质量的倒退。
一方面，残疾人数量大幅度增加，给家庭带来了沉重压力。1987年我国开展了第一次全国残疾人抽样调查，调查数据显示，我国共有5164万残疾人，占我国人口总数的4.9%。其中46%的成年残疾人没有配偶，67.5%靠父母、亲友供养；背着沉重物质和精神负担的残疾人父母，无不担心自己去世后，其残疾子女如何活下去(2)。尤其是无劳动能力的重度残疾人长期被禁锢家中，“有重残人的家庭，目前已成为社会中最为困难和最为可怜的家庭”(3)。2006年第二次全国残疾人抽样调查表明，我国残疾人数量较1987年急剧上升，总数达到8296万，占人口总数的6.34%，涉及全国17.8%的家庭和2.5亿残疾人亲属。残疾人及其家庭生活状况、发展状况和社会参与状况远远落后于社会平均水平。其中，就业最为困难及对家庭依赖程度最重的主要是智力、精神及其他重度残疾人，数量达到残疾人口总数的39.26%。智力残疾人被禁锢强迫工作、精神残疾人被“关锁”、重度残疾人几年甚至十几年不能出家门等基本权益受到侵害的新闻层出不穷，对残疾人的长期照料护理和就业安置越来越由家庭问题演变为全面的社会问题；同时，家庭结构小型化、核心化和老龄化等因素共同作用，开展社会化服务的呼声越来越高，需求也变得愈发迫切，照料和护理需求同温饱需求一样成为残疾人最基本的生活需求(4)。
另一方面，社会福利机构的市场竞争压力，使得智力、精神及重度残疾人就业率持续下降。改革开放以后，社会福利机构一直是残疾人主要的集中就业单位，大中城市残疾人就业率可达70%以上(5)。但是随着社会主义市场经济的发展，很多社会福利机构不适应市场竞争，出现了运营困难等诸多问题，甚至导致停产和关闭，残疾人就业面临巨大挑战。1987年我国城镇残疾人就业率为50.19%，到2006年降为38.72%(6)，智力、精神及重度肢体残疾人就业率为29.3%(7)。为促进多种形式的残疾人就业，2007年2月国务院颁布《残疾人就业条例》，6月财政部和国家税务总局联合出台《关于促进残疾人就业税收优惠政策的通知》（财税〔2007〕92号），鼓励企事业单位雇用残疾人，在税收等方面给予优惠，并规定达不到雇用比例需要缴纳就业保障金。但从现实情况来看，企业宁愿缴纳保障金也不愿意雇用残疾人，违背了就业保障金的征收初衷。对于部分有劳动能力的智力、精神和重度肢体残疾人，仍需要政府为其提供更丰富、更专业的社会融合及就业服务，不断提升残疾人就业能力。
为回应残疾人及其家庭的强烈需求，部分经济发达的城市开始探索主要由国家和社会负责的残疾人供养模式，这也与当时的社会经济快速发展及政府职能转变有密切关系。更重要的是，这一阶段各级残联组织相继成立，直接推动了残疾人托养服务探索的进程。
1988年，中国残疾人联合会成立，随后各级残联纷纷成立。到1995年年初，全国县以上及95%的乡镇（街道）成立了残联，省、地、县三级残联组织基本健全，为残疾人事业发展提供了组织保障。各级残联履行“代表、服务、管理”职能，在国际残疾人运动的影响下，将“平等、参与、共享”作为残联的宗旨及奋斗目标，在全社会宣传人道主义精神，号召全社会形成理解、尊重、关心、帮助残疾人的氛围。
残联在成立之初就努力推动残疾人事业纳入国家和政府工作大局，1988年国务院批转残疾人事业的第一个五年工作纲要，提出“没有条件从事劳动、鳏寡孤独和生活困难的残疾人，通过国家、集体等多渠道给予社会救济和困难补助，以保障他们的基本生活”。此后“八五”、“九五”、“十五”规划纲要均将保障残疾人及其家庭生活质量作为重要内容推动。但此时的生活保障以物质保障为主，提供服务较少。2006年《残疾人就业和社会保障工作“十一五”实施方案》提出：“有条件的地区通过建立托管机构等方式，帮助特困残疾人家庭，集中解决精神、智力及其他重度残疾人的特殊保障问题。”推动了地方为残疾人提供以托管式服务为主的实践，也促成了2007年第一次全国残疾人托养服务工作会议的召开。
1991年开始生效的《中华人民共和国残疾人保障法》规定，国家有责任保障和改善残疾人生活，对确有困难的残疾人给予救济和供养。残疾人事业初步建立和发展之后，经济条件较好的城市如广州、上海和杭州等地借鉴发达国家和我国香港、台湾地区在残疾人服务方面的经验，开始探索残疾人养护照料等工作。广州、上海和杭州三地的服务模式在这一阶段比较有代表性。
广州市残疾人托养服务始于1996年广州市祈旭康复中心的成立。该中心由市残联、市民政局及私营企业三方共同出资建立，残疾人家庭也拿出部分经费保障机构持续运营，成立之初共接纳8位生活不能自理或基本不能自理的重度残疾人入住。到1999年11月，该中心已托养重度残疾人117名；同年，广州市残联全面接管该中心，并将其改名为广州市残疾人安养院，定位为事业单位，为中重度智力障碍、生活不能自理或基本不能自理的残疾人提供综合性托养服务。2018年，安养院已扩展至480张床位(8)。
2004年，上海市开始试点残疾人养护工作。2006年，残疾人养护纳入上海市为民办实事项目之一，由政府依托社会养老、福利等机构，通过政府购买服务等方式为本市有需求的残疾人提供全托式的生活照料、健康维护等服务，残疾人保障逐步走出家庭照顾模式，进入社会化服务网络模式(9)。2007年上海特奥会期间，胡锦涛总书记考察并肯定了智力残疾人社区照料的“阳光之家”模式，此后该模式被写入2008年国务院颁布的《中共中央、国务院关于促进残疾人事业发展的意见》。持续的政策支持、专业而有针对性的服务内容、完善的地方标准，打造了三个“阳光”服务——“阳光之家”、“阳光心园”、“阳光养护基地”，它们已成为上海市甚至全国残疾人公共服务中一张闪亮的名片。
杭州仁爱托养中心成立于2003年，是浙江省首家为智力、精神残疾人建立的民办公助社会福利机构，为残疾人提供寄宿制托养服务，集托管托养、教育培训、职业康复于一体，为残疾人社会化托管探索了新路子(10)。
2007年到2012年，我国残疾人事业发展的国际国内环境都较为有利，残疾人托养服务也得到快速发展。2007年，我国正式签署《残疾人权利公约》，此后更出台了一系列法规政策和措施，保障并加强残疾人的生存权、发展权及参与权。借助举办上海特奥会、北京残奥会等大型国际残疾人活动的契机，我国继续在全社会宣扬人道主义精神和现代文明社会残疾人观，不断优化残疾人生存发展和社会参与环境。从国内来说，政府加大残疾人事业投入，残疾人基本生活总体初步达到小康水平。全国初步建立社会保障体系和服务体系，并积极将残疾人纳入，全面保障和提升残疾人生活水平。前期残疾人托养服务的探索，也为其继续发展提供了较好的实践经验。
为了满足残疾人及其亲属对残疾人托养服务的迫切需求，落实将残疾人纳入城乡居民社会保障体系和服务体系的大政方针，在前期部分省市探索经验的基础上，2007年中国残联在广州市召开第一次全国残疾人托养服务工作会议，正式将残疾人托养服务纳入各级残联业务工作进行推动，并将为残疾人提供的特殊社会保障服务命名为“托养服务”。会议明确托养服务对象为就业年龄段智力、精神及重度残疾人，服务内容主要为养护照料。会议强调的坚持政府主导、社会参与、促进残疾人状况改善的基本原则长期指导了残疾人托养服务的发展。此后，国家出台了一系列法规政策和策略措施，推动残疾人托养服务在全国快速发展。由政府主导的残疾人托养服务改变了我国历史上主要靠家庭为残疾人提供供养、护理照料的传统，这对我国残疾人事业的发展影响深远。从2007年到2012年，残疾人托养服务机构从不到1000家发展到7275家，服务残疾人总数近170万人次。
2008年，新修订的残疾人保障法写入了残疾人托养服务，提出“政府和社会采取措施，完善对残疾人的社会保障，保障和改善残疾人的生活”，“国家鼓励和扶持社会力量举办残疾人供养、托养机构”。这标志着残疾人托养服务及社会力量主办的托养服务机构法律地位的确立。
同年，《中共中央、国务院关于促进残疾人事业发展的意见》（中发〔2008〕7号）发布，这是迄今为止关于残疾人事业发展的最高规格政策文件。文件首次提出建立残疾人服务体系，并对服务体系架构、实施机制、服务内容和服务目标等做了明确规定，为残疾人托养服务的发展指明了确定的方向。文件指出，要建立健全以专业机构为骨干、社区为基础、家庭邻里为依托的残疾人服务体系，为智力、精神和重度残疾人提供社区为基础的公益性综合性服务，包括生活照料、康复养护、技能培养等。文件强调政府的主体责任，提出通过民办公助、政府补贴、政府购买服务等多种方式参与服务体系建设和提供服务。根据文件精神，我国开始全面搭建残疾人托养服务的政策框架和服务体系框架。
2009年8月，中国残联办公厅、财政部办公厅联合下发《关于印发‹阳光家园计划›的通知》（残联厅发〔2009〕14号），这是残疾人托养服务工作中具有里程碑意义的文件，要求以各级政府专项投入为主推动托养服务发展。中央公共财政在2009年至2011年间每年投入2亿元支持残疾人托养服务，“十二五”期间增加到每年2.5亿。“阳光家园计划”因地制宜，主要资助居家服务和日间照料机构服务。通知规定，居家服务资助标准应不低于500元/人/年，资助居家服务残疾人家庭的资金支出比例不得低于资金总额的40%。“十二五”期间，“阳光家园计划”提高了资助标准和资助范围，规定日间照料机构和居家服务家庭的资助标准不低于600元/人/年，资金支出比例不得低于资金总额的60%。“阳光家园计划”资助居家服务，本意是给予家庭补贴支持，以促进家庭更好地照顾残疾人，但后来的调研显示，很多残疾人生活质量并没有因此明显改善，所以在“十三五”期间，“阳光家园计划”规定必须为居家残疾人提供服务，严禁以现金形式发放补贴。
2010年，国务院办公厅转发《关于加快推进残疾人社会保障体系和服务体系建设的指导意见》，首次明确将残疾人托养服务列为残疾人服务体系的重要组成部分，指出建立健全寄宿制托养服务机构为骨干、日间照料服务为主体、居家安养服务为基础的残疾人托养服务体系，为智力、精神和其他各类重度残疾人提供生活照料、职业康复、辅助性就业等服务，更加注重满足残疾人生活质量提升及全面发展需求，更多体现“进来是为了更好地出去”的托养服务目标。
2012年，中国残联、国家发改委等八部门下发《关于加快发展残疾人托养服务的意见》（残联发〔2012〕12号），提出推动残疾人托养服务体系的多元化发展、制度化建设及标准化建设，残疾人托养服务开始向规范化、制度化和标准化方向迈进。同年12月，发改委和中国残联发布《“十二五”残疾人康复和托养设施建设规划》，中央财政和地方财政开始投入县级残疾人康复机构和托养服务机构基础建设，加强推动寄宿制机构、日间照料机构和居家服务同步发展，初步建立了残疾人托养服务体系基本框架。(www.xing528.com)
综上所述，这一阶段残疾人托养服务以政府专项投入为主，从公办服务机构开始，采取“阳光家园”项目形式优先在大中城市发展，以保急需、建机制、打基础为主，财政资金优先支持就业年龄段贫困残疾人家庭残疾人的日间照料和居家服务等，政策从强调基本护理照料逐渐转向提供促进残疾人生存发展的综合性支持性服务。
《中国残疾人事业“十一五”发展纲要》出台后，多地将残疾人托养服务机构建设纳入地方政府民生工程或规划，建设了一批具有一定规模的骨干示范性机构，如江西省和福建省残疾人托养服务中心、黑龙江省哈尔滨市残疾人托养服务机构、辽宁省大连市瓦房店阳光家园残疾人托养中心及甘肃省兰州市残疾人托养就业康复中心等残联主管主办机构均在这一时期建成运行。
2009年“阳光家园计划”开始实施之后，中央财政专项资金带动地方财政陆续破冰，催生了大量的残疾人日间照料机构。除北京的“温馨家园”、上海的“阳光之家”、“阳光心园”之外，还涌现出江苏的“苏馨家园”及福建的“福乐家园”等残疾人托养服务品牌机构(11)。
除了成立机构或对机构进行补贴，为了促进托养服务机构的良性运行，各省市还根据本地区实际相继出台了针对托养服务对象的系列补贴政策，如2006年上海市残联出台《上海市实施重残无业人员养护服务方案》，天津市2010年出台《关于对智力、精神和重度残疾人实行集中托养服务的实施办法》《关于智力、精神和重度残疾人实行居家托养服务的办法》等。
在这一阶段，经济发达地区相继出台了本地区托养服务标准，如上海市在2009年和2011年相继出台《残疾人养护机构规范》和《残疾人日间照料机构规范》，江苏省2012年发布《残疾人托养服务规范》。
“十二五”以来，我国实施“十二五”、“十三五”国家基本公共服务规划，推动基本公共服务均等化、制度化和规范化建设。残疾人服务包括托养服务被纳入基本公共服务，强调国家的主体责任，更加注重残疾人权益保障制度建设。
改革开放尤其是党的十八大以来，残疾人事业建立健全了党委领导、政府主导、社会参与、残疾人组织发挥作用的领导体制和工作机制，建立了稳定增长的残疾人事业经费保障机制，通过全面推进政府购买服务、大力培育社会组织、加强服务制度及服务规范建设、注重人才队伍培养等促进残疾人服务体系的制度化、规范化，加强残疾人托养服务标准化体系建设，积极培育社会力量发展残疾人托养服务，努力为城乡残疾人提供多层次、多元化的托养服务。截至2017年年底，我国已有7920个托养服务机构，托养服务工作人员达到121129人，2013年到2017年共提供约500万人次的托养服务。
2007年起，全国各地根据本地实际情况，依托已有的公共服务资源开展了多种投资主体、服务主体和多种服务形式、服务内容的托养服务。随着社会进步和权利意识的觉醒，残疾人及其家属并不仅仅满足于基本的照料护理，而是提出更高的促进能力发展及社会融合等方面的要求。政策是需求的反应，又会反过来影响和引导服务需求。2007年以后，我国几乎每年都出台残疾人托养服务相关政策，并且服务内容和服务目标定位越来越偏重于为残疾人及其家庭提供赋权增能的支持性服务。但残疾人托养服务在我国还属于初步发展阶段。从硬件来看，由于建设资金不足，房屋质量、设施水平、功能用房设置及无障碍等方面存在不同程度的缺陷；从软件来看，无论是公办残疾人托养服务机构、社会组织还是民营服务机构，都普遍缺乏托养服务经验，服务人才及服务规范主要由机构或地区自行制定，服务质量参差不齐，托养服务制度化、规范化建设的重要性日益凸显，迫切需要出台托养服务机构建设标准和服务标准，推动托养服务健康良性发展，促进社会和谐稳定。
2013年，我国正式启动残疾人托养服务的规范化管理，参照《残疾人社会福利机构基本规范》，先后出台《残疾人托养服务机构建设标准》（建标166-2013）和《残疾人托养服务基本规范（试行）》（残联发〔2013〕20号），首次对残疾人托养服务机构建设和服务质量进行规范。残疾人托养服务机构建设标准主要为寄宿制托养服务机构和日间照料机构在数量、地理位置、建筑面积、功能用房及设备配置等方面提供国家标准，强调实现残疾人托养服务目标需达到的基本标准。残疾人托养服务规范主要从服务机构、托养服务对象、服务人员、服务内容、服务管理及质量考核等方面提出基本要求，从而保障残疾人托养服务质量。这两个标准在残疾人托养服务机构高速发展阶段出台，提供了残疾人托养服务机构建设和服务质量的基本遵循，促进了托养服务机构良性运营发展和服务能力全面提升。但它们也存在些许局限性，一方面，经济不发达地区尤其农村地区服务机构供给不足，在机构建设、人员配备及提供服务方面仍很难达到国家标准，尤其是服务标准，需要在服务均等化过程中逐步得到改善和提升；另一方面，残疾人托养服务机构应根据服务内容选择分配功能用房，而目前服务机构用房标准规定过于严格，可能会增加机构成本。残疾人托养服务规范的规定过于宽泛，服务机构应根据托养残疾人情况及需求提供相适应的服务，配备适宜的专业人员，突出机构服务特色。
为贯彻落实《关于政府向社会力量购买服务的指导意见》（国办发〔2013〕96号）和《关于做好政府购买残疾人服务试点工作的意见》（财社〔2014〕13号）精神，中国残联2016年出版了《政府购买残疾人服务技术标准与规范（试行）》，该技术标准与规范是在《残疾人托养服务机构建设标准》和《残疾人托养服务基本规范（试行）》基础上修订而来的，但进一步分类细化了寄宿制服务机构、日间照料机构和居家服务购买标准和评价标准，旨在推进托养服务资源优化配置，实现政府资金效益最大化。从2016年开始，“阳光家园计划”开始实施购买服务，落实《残疾人托养服务基本规范（试行）》及《政府购买残疾人服务技术标准与规范（试行）》相关规定，推动各省市在以上标准和规范的基础上出台适合本地区的规范与标准。即将出台的《就业年龄段智力、精神及重度肢体残疾人托养服务规范》大体上延续了以上标准和规范，但在服务用房、服务内容及服务人员配置等方面更贴合服务机构实际情况。
2018年，民政部等部门出台《残疾人服务机构管理办法》，对残疾人服务机构包括托养服务机构的行业管理、监督及服务提供等做出规定，明确县级以上民政、卫生计生、人力资源社会保障等相关部门负有指导、管理和监督责任。办法提出各级残联主要负有监督责任，这有利于各级残联从维护残疾人利益角度发挥职能，监督所有残疾人托养服务机构的规范化标准化建设，如果执行监管到位将全面提升托养服务质量。
“十二五”期间，我国初步构建了残疾人托养服务体系，开始推动托养服务的制度化建设。《关于加快发展残疾人托养服务的意见》（残联发〔2012〕16号）提出，在社会组织培育、土地税收金融等优惠政策、补贴制度、购买服务、人才培养等方面进行探索。在残疾人托养服务制度建设中，助残社会组织是主要的服务提供主体，助残社会组织的数量、规模和服务质量都将影响服务制度的建设进程和优劣。限于助残社会组织还比较弱小的现状，2014年中国残联和民政部发布《关于促进助残社会组织发展的指导意见》（残联发〔2014〕66号），采取直接登记、积极购买服务、优化发展环境及加强自身建设等措施，进一步引导助残社会组织规范发展。根据2015年残疾人托养服务台账，在残疾人托养服务供给主体中社会组织约占55%，已经成为最主要的供给主体。
《“十三五”残疾人托养服务工作计划》（残联发〔2016〕29号）提出建立健全残疾人托养服务制度，着重建立健全政策支持体系、服务补贴制度、绩效评价制度及人才培养制度等。制度的建立健全是长期的过程。在制度建设中，人才培养制度建设最为紧迫、长期和复杂，决定了残疾人托养服务的质量和发展速度。根据《国家基本公共服务体系“十二五”规划》（国发〔2012〕29号），服务补贴可以补给服务机构，也可以补给托养服务残疾人，且优先补贴托养服务残疾人。对残疾人托养服务而言，机构补贴主要为建设补贴和运营补贴，也包括对服务人员的补贴，需要通过成本核算补贴标准。托养服务残疾人补贴主要指对有托养服务需求的残疾人的补贴，目前主要根据残疾人家庭经济状况采取不同补贴标准。绩效评价制度和人才培养制度将在后续章节详细讲述。
残疾人托养服务均等化建设是制度化建设的重要组成部分。“十二五”时期尤其是“十八大”以来，我国积极推动公共服务均等化建设，提出基本公共服务向贫困地区、薄弱环节、重点人群倾斜。《“十三五”残疾人托养服务工作计划》（残联发〔2016〕29号）规定，“十三五”期间，街道、乡镇普遍建立残疾人日间照料服务平台，有条件的社区（村）开展残疾人日间照料服务。2017年年底，我国共有县级残疾人托养服务机构3535个，全国每个区县至少有一个托养服务机构；而街道（乡镇）残疾人托养服务机构共有3775个，全国39888个乡级行政区划(12)中仅有不足10%的街道（乡镇）建有托养服务机构。我国有55.4万个村委会，而村（社区）托养服务机构仅有488个。我国75%的残疾人居住在农村，农村缺钱更缺服务的现象非常普遍。
残疾人托养服务是残疾人尤其是贫困残疾人脱贫解困的重要手段。《贫困残疾人脱贫攻坚行动计划（2016—2020年）》（残联发〔2016〕77号）提出加快推进残疾人康复托养机构、服务设施、基本公共文化、体育服务能力和人员队伍建设，在贫困地区优先落实残疾人康复托养机构建设，加大托养服务实施力度，为加快推动农村托养服务建设提供了有利契机。
综上所述，这一阶段残疾人托养服务突出强调政府责任和残疾人权益保障，强调服务主体多元化和服务形式多样化，大力推动社会组织发展，建立健全托养服务规范化、标准化建设，建立政策保障制度、补贴制度、人才培养制度及绩效评估制度，加强县级、乡镇（街道）及村（社区）残疾人托养服务基础设施建设和服务提供，实现服务均等化。
2013年以后，在建立并推动残疾人托养服务机构标准与规范基础上，各省市出台适合本地区的残疾人托养服务办法或服务规范。如大连市2013年出台《大连市残疾人托养服务办法》，江苏省2014年出台《江苏省残疾人托养机构管理暂行办法》，杭州市发布《智精残疾人托养机构护理服务规范》，湖南省2018年出台《湖南省残疾人居家托养服务基本规范标准》等，推动了本地区残疾人托养服务的制度化和规范化建设。
（冯善伟撰稿）
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